112F54｜第112回 医師国家試験 過去問
54歳の男性。吐血を主訴に来院した。3日前から黒色便であったがそのままにしていたところ、今朝コップ1杯程度の吐血があったため救急外来を受診した。意識は清明。体温36.4℃。脈拍124/分、整。血圧86/60mmHg。呼吸数20/分。皮膚は湿潤している。四肢に冷感と蒼白とを認める。眼瞼結膜は軽度貧血様であるが、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦で、心窩部に圧痛を認めるが、筋性防御はない。まず急速輸液を開始し、脈拍96/分、血圧104/68mmHgとなった。 次に行うべきなのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
出血性ショックではまず循環を安定させ、その後に出血源の診断と止血へ進みます。上部消化管内視鏡は診断と治療を同時に行えます。
解説
黒色便と吐血、頻脈・低血圧・冷たい四肢は上部消化管出血による循環血液量減少を示します。輸液で脈拍と血圧が改善したため、次に内視鏡で潰瘍、静脈瘤などの出血源を確認し、適応があれば内視鏡的止血を行います。輸血の必要性はHb、持続出血、循環状態、基礎疾患などを踏まえて並行して判断します。PPIも非静脈瘤性出血で用いますが、原因を直接評価して止血できる検査の代わりにはなりません。
選択肢の確認
a 輸 血
本問の次の一手ではありません。輸血が必要な場合はありますが、Hb値などが示されず輸液反応も良好です。診断・止血のための内視鏡を優先します。
b 血管造影
誤り。血管造影と塞栓は内視鏡で止血困難な場合などに検討します。安定化後の初回評価としては内視鏡が適切です。
c 開腹手術
誤り。穿孔・腹膜刺激症状はなく、まず内視鏡的診断・止血を試みます。手術はその不成功などで検討します。
d 上部消化管内視鏡
正しい。出血源を同定し、クリップ・凝固などの止血処置へつなげられます。気道・循環の安全を保って実施します。
e プロトンポンプ阻害薬静注
本問の最優先ではありません。酸分泌抑制は治療の一部ですが、出血点の同定・止血を行う内視鏡を置き換えません。
覚えるポイント
消化管出血は蘇生を先行し、安定化したら出血源の診断と止血へ。薬物治療だけで確認を遅らせません。
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