113D40｜第113回 医師国家試験 過去問
78歳の女性。発熱と頸部痛を主訴に来院した。4週間前に39.0℃の発熱、右足関節部に腫脹、疼痛が出現した。数日で右足関節部の症状は改善し、解熱した。5日前から再び発熱し、頸部痛が出現したため受診した。体温38.4℃。脈拍104/分、整。血圧134/74mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。頸部は疼痛による可動域制限がある。四肢関節に腫脹、圧痛を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。尿所見に異常を認めない。赤沈110mm/1時間。血液所見：赤血球385万、Hb 10.8g/dL、Ht 40％、白血球9,800（好中球82％、単球6％、リンパ球12％）、血小板52万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 12U/L、ALT 14U/L、LD 264U/L（基準176～353）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。CRP 18mg/dL。脳脊髄液検査に異常を認めない。頸部CTの矢状断像および水平断像を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e 結晶誘発性関節炎
この問題のポイント
高齢者の発熱を伴う急な頸部痛で、歯突起周囲の石灰化を認める。crowned dens syndromeという結晶誘発性炎症を考える。
解説
CT矢状断で軸椎歯突起の後方に高吸収域があり、水平断でも歯突起周囲を取り囲む石灰化がみられる。歯突起の周りの靱帯などにピロリン酸カルシウム等の結晶が沈着して急性炎症を起こすcrowned dens syndromeに特徴的である。頸部の強い痛み・可動域制限、高熱、CRP高値を来し、髄膜炎や脊椎感染との鑑別が必要になる。
4週間前の足関節の腫脹・疼痛が数日で改善した経過も、一過性の結晶誘発性関節炎を示唆する。髄液異常がないことは髄膜炎を積極的に支持しない。無症状の石灰化だけで診断せず、今回の急性炎症と画像部位が一致する点を評価する。感染の可能性を検討した上で、NSAIDsなどで炎症を抑える。
選択肢の確認
a Behçet病
誤り。反復する口腔内アフタ、外陰部潰瘍、眼症状などが特徴で、本例にはなく、歯突起周囲の結晶沈着像も説明しない。
b 結核性脊椎炎
誤り。通常は椎体・椎間板の破壊や膿瘍形成を伴う慢性経過が問題となる。歯突起周囲の冠状石灰化は結晶沈着を支持する。
c 関節リウマチ
誤り。慢性の多関節炎や環軸椎亜脱臼などを起こすが、末梢多関節炎がなく、画像も亜脱臼より歯突起周囲石灰化が中心である。
d 後縦靱帯骨化症
誤り。椎体後面に沿う靱帯の骨化で脊髄圧迫症状を来す。高熱と著明な急性炎症を伴う歯突起周囲病変とは異なる。
e 結晶誘発性関節炎
正しい。結晶沈着による急性炎症であり、頸部での表現型がcrowned dens syndromeである。足関節の発作歴も支持する。
覚えるポイント
発熱＋急な頸部痛＋歯突起周囲石灰化でcrowned dens syndrome。感染性疾患を検討しつつ結晶性炎症を見逃さない。
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