113D49｜第113回 医師国家試験 過去問
2歳の男児。1歳5か月ころから時々高熱をきたし、尿路感染症の診断で治療を受けていた。昨日夜から38℃台の発熱があり、軽快しないため来院した。尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血1＋、沈渣に赤血球1～4/HPF、白血球50～99/HPF。血液所見：赤血球488万、Hb 12.4g/dL、Ht 37％、白血球14,800、血小板30万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、AST 29U/L、ALT 18U/L、尿素窒素9mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。CRP 8.6mg/dL。尿沈渣のGram染色でGram陰性桿菌を認めた。急性腎盂腎炎と診断し、抗菌薬で治療を行った。解熱後の排尿時膀胱尿道造影像を別に示す。 適切な治療法はどれか。
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正解: e
正答
e 膀胱尿管逆流防止術
この問題のポイント
反復する有熱性尿路感染に、排尿時膀胱尿道造影で上部尿路への逆流を認める。膀胱尿管逆流による腎障害を防ぐ治療を考える。
解説
膀胱に入れた造影剤が左尿管を逆行し、拡張した尿管と腎盂・腎杯まで描出されている。排尿時の膀胱尿道造影で本来は上がらない造影剤が見えるため、膀胱尿管逆流〈VUR〉である。尿管の拡張・屈曲もあり、反復する発熱性尿路感染の背景として重要である。
尿管膀胱移行部の逆流防止機構が弱いと、感染尿が腎臓へ達し、腎盂腎炎と腎瘢痕形成を繰り返す。抗菌薬で急性感染を治療した後、年齢、逆流の程度、腎機能・瘢痕、感染再発を評価して方針を決める。低度の逆流では自然改善を期待して保存的にみることもあるが、本例の提示された治療の中では尿管膀胱移行部を再建する逆流防止術が適切である。
選択肢の確認
a 腎盂形成術
誤り。腎盂尿管移行部の狭窄に対する術式である。本例は膀胱から尿管・腎盂へ造影剤が逆流しており、閉塞部位の形成が主治療ではない。
b 尿管カテーテル留置術
誤り。尿路閉塞の解除やドレナージには使うが、膀胱からの逆流防止機構を根治的に再建する治療ではない。
c 尿道切開術
誤り。尿道狭窄や後部尿道弁等への処置である。提示画像の主要異常は尿管・腎盂への逆流で、尿道の閉塞は示されていない。
d 膀胱拡大術
誤り。低容量・低コンプライアンス膀胱などで内圧を下げるために用いる。本例にそのような膀胱機能障害の情報はない。
e 膀胱尿管逆流防止術
正しい。尿管が膀胱壁を通る構造を再建するなどして逆流を防ぎ、発熱性尿路感染の再発と腎障害のリスクを減らす。
覚えるポイント
小児の反復する腎盂腎炎ではVURを考える。排尿時膀胱尿道造影で逆流を評価し、程度と感染・腎障害から手術適応を決める。
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