113D48｜第113回 医師国家試験 過去問
43歳の男性。健診で白血球増多を指摘され来院した。自覚症状は特にない。体温36.5℃。脈拍84/分、整。血圧136/76mmHg。表在リンパ節を触知しない。左肋骨弓下に脾を3cm触知する。血液所見：赤血球430万、Hb 12.8g/dL、Ht 42％、白血球35,000（骨髄芽球2％、前骨髄球2％、骨髄球5％、後骨髄球7％、桿状核好中球4％、分葉核好中球60％、好酸球8％、好塩基球7％、リンパ球5％）、血小板35万。血清ビタミンB12 8,600pg/mL（基準250～950）。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本、骨髄細胞染色体分析及び末梢血好中球bcr/abl遺伝子のFISH解析を別に示す。 治療薬はどれか。
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正解: b
正答
b イマチニブ
この問題のポイント
成熟段階の異なる顆粒球増加、好塩基球増加、脾腫に、t(9;22)とBCR::ABL1融合が加わるため慢性骨髄性白血病である。
解説
白血球35,000/μLで、骨髄芽球から成熟好中球までさまざまな段階の細胞が出現している。好塩基球7％、好酸球8％、脾腫も慢性骨髄性白血病〈CML〉を支持する。骨髄像は顆粒球系細胞が増え、染色体図では9番と22番の転座による短い22番染色体〈Philadelphia染色体〉が示される。FISHでもBCRとABLが重なった融合シグナルを確認できる。
融合遺伝子が作るBCR::ABL1チロシンキナーゼは恒常的に働き、細胞増殖を促す。イマチニブはこの活性を阻害する薬である。芽球2％という所見から本例は慢性期を考える。現行診療では他のチロシンキナーゼ阻害薬も選択でき、病期、リスク、併存症を踏まえて選ぶ。
選択肢の確認
a 亜ヒ酸
誤り。主にPML::RARAを持つ急性前骨髄球性白血病で用いる。CMLのBCR::ABL1を標的とする薬ではない。
b イマチニブ
正しい。BCR::ABL1のチロシンキナーゼ活性を阻害し、CML細胞の増殖を抑える。
c ゲフィチニブ
誤り。EGFRのチロシンキナーゼ阻害薬で、適応となる遺伝子変異を持つ非小細胞肺癌等に用いる。標的分子が異なる。
d ボルテゾミブ
誤り。プロテアソーム阻害薬で、多発性骨髄腫などに用いる。顆粒球増殖とBCR::ABL1融合を示す本例の標準薬ではない。
e 全トランス型レチノイン酸
誤り。急性前骨髄球性白血病の分化誘導療法に用いる。本例は前骨髄球が主体ではなく、t(9;22)を伴うCMLである。
覚えるポイント
CMLはPhiladelphia染色体＝t(9;22)＝BCR::ABL1。診断の分子異常と、イマチニブの標的を結び付ける。
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