113D47｜第113回 医師国家試験 過去問
24歳の女性。月経1日目の下腹部痛を主訴に来院した。5年前から月経時に腹痛がある。痛みの程度と持続日数は月経ごとに異なっている。本日朝から月経が始まり、通勤中の電車内でこれまでになく下腹部痛が強くなったので途中下車して来院した。月経周期は28日型、整。下痢や嘔吐は認めない。意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温36.6℃。脈拍72/分、整。血圧118/72mmHg。呼吸数20/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。内診で子宮に腫大を認めない。Douglas窩に硬結を触知しない。血液所見：赤血球362万、Hb 11.2g/dL、Ht 37％、白血球5,600、血小板21万。CRP 0.1mg/dL。妊娠反応陰性。超音波検査で卵巣に異常を認めず、Douglas窩に液体貯留を認めない。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e 機能性月経困難症
この問題のポイント
月経開始に一致する周期的な下腹部痛があり、妊娠、感染、卵巣腫瘤や腹腔内出血を支持する所見がない。機能性月経困難症が最も考えやすい。
解説
5年前から月経時の腹痛を繰り返し、今回も月経1日目に増悪している。機能性月経困難症では、月経時に増えるプロスタグランジンなどによる子宮の過収縮・虚血が痛みに関与する。月経初日〜2日目に強く、若年者に多い。
診察では腹膜刺激症状、子宮腫大、Douglas窩硬結がなく、卵巣超音波も正常で、発熱・炎症反応はない。妊娠反応陰性と腹水がない点は異所性妊娠破裂等も支持しない。子宮内膜症は正常な超音波だけで完全には否定できないが、提示された情報では明らかな器質的原因のない月経痛が最も合う。NSAIDsなどを用い、症状の持続・増悪や治療反応不良があれば器質性疾患を再評価する。
選択肢の確認
a 卵管炎
誤り。卵管炎では発熱、炎症反応、付属器や子宮頸部の移動痛などを認めやすい。本例は長期にわたる月経一致の痛みで、感染所見が乏しい。
b 黄体出血
誤り。黄体出血は排卵後の時期に突然の痛みを生じ、腹腔内出血を伴うことがある。月経開始時の反復痛で腹水もない本例とは合いにくい。
c 子宮内膜症
誤り。器質性月経困難症の重要な原因だが、進行する月経痛や子宮・付属器の異常、Douglas窩硬結などの支持所見がない。経過によっては再検討する。
d 卵巣腫瘍茎捻転
誤り。急な強い片側痛や悪心・嘔吐、卵巣腫大・腫瘤を伴うことが多い。超音波で卵巣異常がなく、周期的な月経痛が背景にある。
e 機能性月経困難症
正しい。若年、月経初日の増悪、器質的異常に乏しい評価結果から最も考えやすい。
覚えるポイント
月経初期の周期的痛みと器質的原因のない所見で機能性月経困難症を考える。痛みが変化・持続する場合は内膜症などを再評価する。
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