113D46｜第113回 医師国家試験 過去問
63歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。12年前に糖尿病と診断され、自宅近くの診療所で経口糖尿病薬を処方されている。2年前から尿蛋白を指摘されている。1か月前から夕方になると顔面および両下腿に浮腫が出現するのが気になり受診した。身長170cm、体重78kg。脈拍68/分、整。血圧168/92mmHg。顔面と両側脛骨前面に軽度の圧痕性浮腫を認める。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球425万、Hb 13.0g/dL、Ht 39％、白血球6,700、血小板24万。血液生化学所見：アルブミン3.8g/dL、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、eGFR 40mL/分/1.73m2。血糖114mg/dL、HbA1c 6.8％ （基準4.6～6.2）。24時間蓄尿検査：尿量1,600mL/日、蛋白2.4g/日、クレアチニン1.24g/日、Na 5.6g/日、Cl 8.9g/日。 この患者で正しいのはどれか。
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正解: e
正答
e 今後の進行性腎機能低下が予想される。
この問題のポイント
持続する高度蛋白尿、GFR低下、高血圧を伴う糖尿病性腎臓病は進行リスクが高い。Na排泄量から食塩摂取の過多も読み取る。
解説
12年の糖尿病歴があり、2年前から蛋白尿が続き、現在2.4g/日、eGFR 40mL/分/1.73m²である。慢性腎臓病のGFR区分は30以上45未満のG3bで、G5ではない。高度の蛋白尿と血圧168/92mmHgは腎機能悪化の危険因子となる。
蓄尿のNaは5.6g/日で、食塩相当量はNa量×58.5/23＝5.6×2.54≒14.2g/日となる。安定状態の1日排泄を摂取の目安とすると明らかに多く、食塩制限と血圧・糖尿病の適切な管理が重要である。浮腫はあるが蛋白尿は3.5g/日未満、アルブミン3.8g/dLで、ネフローゼ症候群とはいえない。糖尿病性腎臓病にステロイドを一律に用いる根拠はない。
選択肢の確認
a 食塩摂取量は適正である。
誤り。Na 5.6gは食塩5.6gと同じではない。分子量比で換算すると約14.2g/日で、CKDの減塩目標である通常6g/日未満を大きく超える。
b G5期の慢性腎臓病である。
誤り。eGFR 40はG3bに相当する。G5はeGFR 15mL/分/1.73m²未満である。
c ネフローゼ症候群を呈している。
誤り。成人のネフローゼでは通常、蛋白尿3.5g/日以上と低アルブミン血症を重視する。本例の蛋白尿2.4g/日、Alb 3.8は該当しない。
d 副腎皮質ステロイドが有効である。
誤り。糖尿病性腎臓病を疑う経過で、免疫抑制が有効な別の糸球体疾患を示す情報はない。ステロイドは血糖を悪化させ得る。
e 今後の進行性腎機能低下が予想される。
正しい。蛋白尿、GFR低下、高血圧がそろい、将来の進行リスクが高い。必ず悪化するという断定ではなく、進行抑制の介入が必要な状態である。
覚えるポイント
CKDはGFRと蛋白尿の両方でリスクを読む。食塩相当量はNaの質量に約2.54を掛け、Naと食塩を混同しない。
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