113D50｜第113回 医師国家試験 過去問
72歳の男性。6か月前からの頻尿を主訴に来院した。1日に何度もトイレに行きたくなることがあるが、咳やくしゃみをしたときに尿が漏れることはない。1か月前から排尿時の違和感を感じるようになり、軽快しないため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血1＋、沈渣は赤血球5～9/HPF、白血球5～9/HPF。血液所見：赤血球442万、Hb 14.0g/dL、Ht 40％、白血球7,400、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン1.2mg/dL、AST 21U/L、ALT 15U/L、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、尿酸8.6mg/dL、血糖94mg/dL、総コレステロール192mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 106mEq/L。腹部超音波検査で水腎症を認めない。腹部エックス線写真及び腹部単純CTを別に示す。砕石術を行ったところ、赤レンガ色の結石を排出した。 再発予防に有効な薬剤はどれか。
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正解: a
正答
a アロプリノール
この問題のポイント
単純X線で目立たずCTでは見える赤レンガ色の結石と高尿酸血症から、尿酸結石を考える。尿酸産生を抑える薬を選ぶ。
解説
CTでは膀胱内に複数の円形高吸収結石があるが、単純X線では対応する明らかな石灰化陰影が見えない。頻尿・排尿時違和感と顕微鏡的血尿は膀胱結石による刺激で説明できる。尿酸結石はX線透過性で、赤褐色・赤レンガ色の外観をとり、酸性尿で形成されやすい。血清尿酸8.6mg/dLも尿酸代謝異常を支持する。
アロプリノールはキサンチンオキシダーゼを阻害して尿酸の産生を減らし、尿中尿酸量も低下させるため、提示選択肢では再発予防に適する。実際には結石成分、尿pH、尿中尿酸量を評価し、水分摂取と尿アルカリ化も重要である。膀胱内での停滞を招く排尿障害の有無も調べる。血中尿酸を下げる薬でも尿中排泄を増やすものは同じように扱わない。
選択肢の確認
a アロプリノール
正しい。尿酸の生成を抑え、尿中への尿酸負荷を減らす。高尿酸血症・高尿酸尿を伴う尿酸結石の予防で検討する。
b サイアザイド系利尿薬
誤り。尿中Ca排泄を減らし、適応を選んでCa結石の予防に用いる薬である。尿酸値を上げることもあり、本例の第一選択ではない。
c チオプロニン
誤り。シスチンと結合して溶けやすくする薬で、シスチン尿症による結石に用いる。赤レンガ色の尿酸結石とは異なる。
d ビタミンD製剤
誤り。尿酸結石を防ぐ薬ではない。過量投与による高Ca血症・高Ca尿はむしろ結石の危険となり得る。
e ベンズブロマロン
誤り。尿酸排泄促進薬で血中尿酸は下げるが、尿中尿酸負荷を増やすため尿酸結石では適さない。
覚えるポイント
尿酸結石はX線透過性・酸性尿・赤褐色が手掛かり。再発予防は水分、尿アルカリ化、必要に応じ尿酸産生抑制を組み合わせる。
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