112D20｜第112回 医師国家試験 過去問
33歳の男性。右の下腹部から側腹部にかけての激しい痛みを主訴に来院した。2日前、仕事中に右背部に軽度の痛みが出現したが、約30分で軽快した。本日午前7時ごろ、右の下腹部から側腹部にかけての激しい痛みが突然出現したため受診した。来院の途中に嘔吐があった。意識は清明。体温36.4℃。血圧118/74mmHg。顔色は蒼白で冷汗を認める。腹部は平坦で、圧痛を認めない。右の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血3＋、沈渣に赤血球100以上/1視野、正八面体の結晶を認める。血液所見：赤血球458万、Hb 14.0g/dL、Ht 45％、白血球9,300、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST 35U/L、ALT 32U/L、LD 179U/L（基準176～353）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、尿酸6.9mg/dL、血糖98mg/dL、Na 132mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 97mEq/L、Ca 9.1mg/dL。 非ステロイド性抗炎症薬が投与され疼痛は軽減した。その後に撮影した腹部CTを別に示す。 この患者に対する説明で正しいのはどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
疝痛、血尿、肋骨脊柱角叩打痛、正八面体結晶からシュウ酸カルシウム結石を考えます。予防では尿量を保ち、過度なカルシウム制限は避けます。
解説
CTでは右尿路の拡張と、骨盤内の右尿管末端部付近の小さな高吸収域が確認できます。移動性の痛み、血尿、シュウ酸カルシウム結晶を合わせ、尿管結石が考えられます。鎮痛後で感染・重篤な腎障害を示す所見はなく、自然排石を念頭に対応します。
普段の水分摂取で尿を薄めることは再発予防に有効です。ただし急性閉塞性疝痛の最中に大量の水を無理に飲ませることとは別です。食事中の適量のカルシウムは腸内でシュウ酸と結合し、シュウ酸吸収を減らします。
選択肢の確認
a 水分摂取を勧める。
正しい。脱水を避け十分な尿量を保つことを勧めます。心不全など水分制限が必要な病態の有無も踏まえます。
b 手術治療が必要である。
誤り。すべての尿管結石に手術が必要ではありません。大きさ、位置、感染、腎機能、疼痛持続などで適応を判断します。
c ビタミンCの摂取を勧める。
誤り。ビタミンCの大量摂取は代謝により尿中シュウ酸を増やす可能性があり、結石予防を目的に勧めるものではありません。
d 尿酸排泄促進薬が有効である。
誤り。尿酸排泄促進薬は尿中尿酸を増やすため、結石予防の基本治療ではありません。本例はシュウ酸カルシウム結晶を認めます。
e カルシウムの摂取制限を勧める。
誤り。極端なカルシウム制限は腸管からのシュウ酸吸収を増やし得ます。適正量の食事性カルシウムを保ちます。
覚えるポイント
- 正八面体結晶はシュウ酸カルシウム。
- 予防は十分な尿量、過剰な塩分・シュウ酸などへの配慮、適正な食事性カルシウム。
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