118C35｜第118回 医師国家試験 過去問
内科系腎・泌尿器尿路感染・結石
51歳の男性。左の下腹部から側腹部にかけての痛みを主訴に来院した。昨日の仕事中に軽度の左背部痛が出現したが、30分で軽快した。本日午前8時ごろ電車で出勤中に、左の下腹部から側腹部にかけての強い痛みが突然出現したため受診した。来院の途中に悪心と嘔吐があった。意識は清明。体温36.3℃。脈拍80/分、整。血圧158/94 mmHg。呼吸数20/分。顔色は蒼白で冷汗を認める。腹部に反跳痛を認めない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。 尿所見：蛋白1＋、糖（－）、潜血3＋、沈渣に赤血球15〜30/1視野、白血球1〜4/1視野。 血液生化学所見：尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、尿酸8.6 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 109 mEq/L、Ca 9.2 mg/dL。 腹部超音波検査で左水腎症、左腎結石および左尿管結石を認めるものの、腹部エックス線写真で石灰化陰影を認めない。 この患者で予測される結石成分はどれか。
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正解: a
正解
a 尿酸
解説
症状は、突然の側腹部痛、悪心、嘔吐、CVA叩打痛、血尿から尿路結石に典型的である。
この問題の決め手は、超音波で結石を認めるのに、腹部エックス線で石灰化陰影を認めないことである。
なぜ尿酸結石を考えるのか
- 尿酸結石はX線で写りにくい、いわゆるX線陰性結石である。
- 一方、カルシウム結石やリン酸マグネシウムアンモニウム結石は、一般にX線で描出されやすい。
- さらに、この患者では尿酸8.6 mg/dLと高尿酸血症を認め、尿酸結石を支持する。
各選択肢の検討
a 尿酸
正しい。X線で写りにくく、高尿酸血症とも整合する。b 炭酸カルシウム
誤り。カルシウムを含む結石は通常X線で描出されやすい。c リン酸カルシウム
誤り。これもX線陽性結石である。d シュウ酸カルシウム
誤り。最も多い結石成分だが、通常はX線で見える。e リン酸マグネシウムアンモニウム
誤り。感染結石であり、X線で描出されやすい。
ひっかけポイント
- 尿路結石では、まずX線に写るかどうかを考える。
- 写らない結石＝尿酸結石が定番である。
- シスチン結石も鑑別に挙がることはあるが、この設問の選択肢にはなく、しかも本症例では高尿酸血症が強く示唆的である。
覚えるポイント
- 尿酸結石はX線で写りにくい。
- カルシウム結石、ストルバイト結石はX線で写りやすい。