118F68｜第118回 医師国家試験 過去問

次の文を読み、以下の問いに答えよ。 80歳の男性。発熱と排尿困難を主訴に来院した。 現病歴：3日前から排尿困難を自覚していた。本日から悪寒戦慄を伴う発熱が出現したため救急外来を受診した。 既往歴：高血圧症、糖尿病、脂質異常症、うつ病および蕁麻疹に対してアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、DPP-4阻害薬、スタチン、三環系抗うつ薬およびヒスタミンH1受容体拮抗薬を内服している。 生活歴：65歳までは会社員で、現在は無職である。一人暮らし。喫煙は70歳まで10本/日を50年間、飲酒は機会飲酒。ネコを飼育している。 家族歴：父が脳梗塞、母が糖尿病。 現　症：意識は清明。身長170cm、体重72kg。体温38.8℃。脈拍112/分、整。血圧136/60mmHg。呼吸数26/分。SpO₂ 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腹部が膨隆しているが、圧痛を認めない。肝・脾は触知しない。左の肋骨脊柱角に叩打痛を認める。直腸指診で4cm大の前立腺を触知し、圧痛を認めない。 検査所見： 尿所見：蛋白1＋、糖1＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1～4/HPF、白血球100以上/HPFを認める。 血液所見：赤血球461万、Hb 14.9g/dL、Ht 44％、白血球14,300（桿状核好中球2％、分葉核好中球90％、好酸球1％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球3％）、血小板12万、PT-INR 1.18(基準0.9~1.1)。 血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン1.5mg/dL、直接ビリルビン0.4mg/dL、AST 13U/L、ALT 15U/L、LD 219U/L(基準124~222)、ALP 79U/L(基準38~113)、γ-GT 30U/L(基準13~64)、CK 76U/L(基準59~248)、尿素窒素26mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、尿酸4.7mg/dL、血糖120mg/dL、HbA1c 7.0％(基準4.9~6.0)、総コレステロール197mg/dL、トリグリセリド226mg/dL、HDLコレステロール69mg/dL、LDLコレステロール83mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 14mg/dL。 胸部エックス線写真で心胸郭比51％、両側肺野に浸潤影を認めない。 腹部超音波検査で膀胱内に大量の尿が貯留している所見を認めるが水腎症は認めない。 尿道カテーテルを留置し、血液培養 2 セットと尿培養を採取したのちに入院した。入院後からセフトリアキソンの投与を開始した。入院翌日に血液培養は 2 セットとも陽性になり、 Escherichia coli と同定された。薬剤感受性試験の結果はアンピシリンが R（resistant：耐性）、セファゾリンが S（susceptible：感性）、メロペネムが S であった。尿培養からの検出菌および薬剤感受性試験の結果は血液培養と同じであった。現時点での血清クレアチニンは 1.0 mg/dL であり、体重は入院時から変化していない。セフトリアキソンの投与を中止し抗菌薬を変更することになった。 Cockcroft-Gaultの計算式と表2に腎機能に応じた抗菌薬推奨投与方法を示す。 表2のうち、セフトリアキソンからの抗菌薬変更に際し、最も適切な投与方法は どれか。