118F68｜第118回 医師国家試験 過去問
尿道カテーテルを留置し、血液培養 2 セットと尿培養を採取したのちに入院した。入院後からセフトリアキソンの投与を開始した。入院翌日に血液培養は 2 セットとも陽性になり、 *Escherichia coli* と同定された。薬剤感受性試験の結果はアンピシリンが R（resistant：耐性）、セファゾリンが S（susceptible：感性）、メロペネムが S であった。尿培養からの検出菌および薬剤感受性試験の結果は血液培養と同じであった。現時点での血清クレアチニンは 1.0 mg/dL であり、体重は入院時から変化していない。セフトリアキソンの投与を中止し抗菌薬を変更することになった。 Cockcroft-Gaultの計算式と表2に腎機能に応じた抗菌薬推奨投与方法を示す。 表2のうち、セフトリアキソンからの抗菌薬変更に際し、最も適切な投与方法は どれか。
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正解: d
正解
ｄ セファゾリン1回2gを8時間毎
まず腎機能を評価する
Cockcroft-Gault の式でクレアチニンクリアランスを求めます。
男性なので、
CrCl ＝ {(140 − 年齢) × 体重} ÷ {72 × 血清Cr}
で計算します。
この症例では、
CrCl ＝ {(140 − 80) × 72} ÷ {72 × 1.0}
＝ 60 mL/min
となります。
したがって、腎機能は CrCl 60 mL/min です。
次に抗菌薬を選ぶ
起因菌は E. coli で、感受性は次のとおりです。
- アンピシリン：耐性
- セファゾリン：感性
- メロペネム：感性
この時点では、感受性のある薬剤の中から できるだけ狭域の薬剤へ変更する、いわゆる de-escalation が原則です。
したがって、メロペネムではなく セファゾリン を選びます。
投与方法を決める
表の条件では、CrCl が 50 mL/min を超える場合のセファゾリン は 1回2gを8時間毎 です。
よって最も適切なのは ｄ です。
各選択肢の検討
ａ、ｂ、ｃ アンピシリン
起因菌が耐性なので選びません。ｄ セファゾリン1回2gを8時間毎
正解です。感受性があり、腎機能にも適した投与法です。ｅ、ｆ セファゾリン
投与間隔や投与量が不足します。ｇ、ｈ、ｉ メロペネム
感受性はありますが、セファゾリンで十分対応可能であり、必要以上に広域です。
国試での判断軸
この問題は、感受性結果を見て狭域化すること と、腎機能に応じて投与間隔を調整すること の 2 点を同時に問っています。
まとめ
CrCl は 60 mL/min、起因菌は セファゾリン感性の E. coli です。
したがって、最も適切な変更後の投与方法は ｄ セファゾリン1回2gを8時間毎 です。