112D19｜第112回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。動悸を主訴に来院した。5年前に大動脈弁狭窄症に対して機械弁による大動脈弁置換術を受けており、定期的に受診し、ワルファリンを内服している。これまでの受診時の心電図検査では洞調律であったが、来院時の心電図は心拍数104/分の心房細動であった。意識は清明。脈拍96/分、不整。血圧120/76mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部血管雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：赤血球468万、Hb 13.7g/dL、白血球7,300、血小板18万、PT-INR 2.3（基準0.9～1.1）。 この患者への対応として適切なのはどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
機械弁置換後はワルファリンが必要です。心房細動を新たに認めても、治療域にある抗凝固療法を根拠なく重ねたり中止したりしません。
解説
機械弁は血栓形成のリスクがあり、ワルファリンによる抗凝固療法を継続します。PT-INR 2.3は、本例の機械弁と心房細動を踏まえた管理で抗凝固作用が得られている値です。出血や循環不全、神経症状を示す所見はありません。
心房細動への心拍数・リズムの評価は必要ですが、抗凝固の選択肢としては現在の治療を継続します。DOACは非弁膜症性心房細動で広く用いられていても、機械弁ではワルファリンの代わりにはなりません。薬を追加すれば安全性が上がるというものでもありません。
選択肢の確認
a 止血薬の点滴静注を行う。
誤り。出血は示されておらず、止血薬を必要とする状況ではありません。抗凝固を不用意に弱めると血栓リスクが増します。
b ヘパリンの皮下注を追加する。
誤り。適切なワルファリン治療中に心房細動を認めたことだけを理由にヘパリンを追加しません。重複で出血リスクが高まります。
c 現在の抗凝固療法を継続する。
正しい。出血徴候がなくPT-INRも適切な範囲にあるため、ワルファリンを継続し定期的に管理します。
d ビタミンKの投与を直ちに行う。
誤り。ビタミンKはワルファリン作用を減弱させます。重篤な出血や過剰抗凝固などが示されていない本例では不要です。
e ワルファリン以外の経口抗凝固薬を追加する。
誤り。機械弁ではDOACに置き換えたり追加したりせず、ワルファリンを用います。併用は出血を増やします。
覚えるポイント
- 機械弁の抗凝固はワルファリン。
- 基準値を上回るINRでも、抗凝固療法では目標域になり得ます。
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