113D51｜第113回 医師国家試験 過去問
47歳の男性。胸部絞扼感を主訴に来院した。高血圧症、脂質異常症で自宅近くの診療所に通院中であった。本日午前7時に下顎に放散する胸部絞扼感を突然自覚し、症状が軽減しないため15分後にタクシーで来院した。意識は清明。脈拍80/分、整。血圧156/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球501万、Hb 15.1g/dL、白血球12,000、血小板22万。血液生化学所見：AST 40U/L、ALT 28U/L、LD 178U/L（基準176～353）、CK 100U/L（基準30～140）、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、総コレステロール212mg/dL、トリグリセリド168mg/dL、HDLコレステロール42mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.7mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 1.2mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。心電図を別に示す。来院後、静脈路を確保し、ニトログリセリンを舌下投与した。 次に行うべき対応として適切なのはどれか。
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正解: d
正答
d 冠動脈造影検査
この問題のポイント
持続する典型的な胸部絞扼感と心電図の下壁誘導の変化から、急性冠症候群を疑う。発症直後の正常CKで否定してはいけない。
解説
下顎へ放散する胸痛が突然始まり15分以上持続し、高血圧・脂質異常症という危険因子もある。心電図ではⅡ、Ⅲ、aVFを中心にST上昇を認め、下壁の急性心筋虚血を疑う。CK 100U/Lは発症直後の採血であり、心筋壊死マーカーの上昇がまだ反映されていない可能性がある。胸部写真や聴診が正常でも冠動脈閉塞を否定できない。
冠動脈造影を速やかに行い、責任病変を確認して経皮的冠動脈インターベンション等の再灌流へつなげる。トロポニン測定、抗血栓治療、連続心電図監視などを並行するが、明らかな虚血所見があるときに追加画像のため再灌流を遅らせない。硝酸薬への反応だけで安全な狭心症と判断することもできない。
選択肢の確認
a 心臓MRI
誤り。心筋障害の範囲や鑑別に役立つことはあるが、急性冠閉塞を疑う持続胸痛で最初に行う検査ではない。再灌流を遅らせる。
b 電気ショック
誤り。循環不安定な頻脈性不整脈や心室細動が示されていない。現在の整な脈拍80/分に電気ショックは不要である。
c Holter心電図
誤り。日常生活中の一過性不整脈などを長時間記録する検査で、目の前の持続する冠虚血への緊急対応にはならない。
d 冠動脈造影検査
正しい。冠動脈の閉塞・高度狭窄を確認し、そのまま必要なカテーテル治療を行える。心筋を救うため時間を重視する。
e 安静時心筋シンチグラフィ
誤り。安定時の心筋血流評価に用いるが、急性の持続虚血に対して先行すると再灌流が遅れる。
覚えるポイント
急性冠症候群は症状と心電図を重視する。発症早期のCK正常は否定根拠にならず、緊急冠動脈造影・再灌流を遅らせない。
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