113D52｜第113回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。消化管出血で緊急入院し、精査の結果、直腸癌と診断された。手術の方針とし、術前放射線療法とともにリハビリテーションを行うこととした。既往歴は10年前から高血圧症で、降圧薬を内服している。意識は清明。身長152cm、体重41kg。体温36.7℃。脈拍88/分、整。血圧118/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。眼振を認めない。閉眼で睫毛徴候を認めない。鼻唇溝は対称だが流涎を認め、ろれつが回らない。舌の萎縮を認めない。四肢に筋力低下を認めない。つぎ足歩行は可能で、片脚での立位保持時間は10秒。血液所見：赤血球341万、Hb 10.7g/dL、白血球3,700、血小板17万。血液生化学所見：アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.4mg/dL、AST 14U/L、ALT 6U/L、ALP 174U/L （基準115～359）、γ-GTP 23U/L（基準8～50）、CK 92U/L（基準30～140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 108mEq/L。CEA 6.3ng/mL（基準5以下）、CA19-9 73U/mL（基準37以下）。CRP 0.7mg/dL。頭部MRIのT2強調像を別に示す。 周術期のリハビリテーション計画の立案に際し必要な検査はどれか。
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正解: b
正答
b 嚥下機能検査
この問題のポイント
流涎と構音障害は嚥下障害も疑う所見である。歩行・四肢筋力が保たれていても、周術期の誤嚥と栄養摂取の安全性を評価する。
解説
MRIでは両側の深部白質や基底核周辺に多発する高信号病変があり、高血圧を背景とする多発性虚血性変化が考えられる。舌萎縮や明らかな顔面神経麻痺がない一方、ろれつが回らず唾液が流れるため、皮質延髄路の障害などによる仮性球麻痺と嚥下障害を疑う。画像だけで嚥下能力は決められないため、機能を直接評価する。
低体重傾向とアルブミン3.0g/dLもあり、手術に向けて栄養維持が重要である。嚥下スクリーニングに加え、必要に応じ嚥下内視鏡や嚥下造影で誤嚥、咽頭残留、適切な食形態・姿勢を調べる。結果から嚥下訓練、食事方法、栄養経路を計画し、肺炎と低栄養を予防する。
選択肢の確認
a 脳 波
誤り。発作性の意識障害やけいれんなどの情報がなく、てんかん評価を優先する場面ではない。流涎と構音障害には嚥下評価が直結する。
b 嚥下機能検査
正しい。口腔・咽頭機能低下を疑う所見があるため、誤嚥や安全な摂取方法を調べ、周術期の栄養・呼吸合併症対策を立案する。
c 重心動揺検査
誤り。ふらつきや平衡障害の評価に用いるが、つぎ足歩行は可能で眼振もない。主要な問題である口腔咽頭機能を評価できない。
d 針筋電図検査
誤り。末梢神経・筋疾患の診断に役立つが、筋萎縮や四肢筋力低下がなく、まず必要なのは実際の嚥下の安全性の検査である。
e 顔面神経伝導検査
誤り。末梢性顔面神経麻痺の程度を調べる検査で、閉眼不全や鼻唇溝の左右差はない。嚥下機能全体の評価にはならない。
覚えるポイント
術前リハビリでは歩行だけでなく食べる機能も確認する。構音障害・流涎があれば、嚥下評価から誤嚥予防と栄養計画につなげる。
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