113D53｜第113回 医師国家試験 過去問
72歳の男性。右肺腺癌に対して右下葉切除術および縦隔リンパ節郭清術を行った。手術時間2時間40分。出血量80mL。手術中のバイタルサインに異常を認めなかった。術前の全身状態は良好で、心機能に異常を認めなかった。入院前は20本/日を50年間喫煙していた。呼吸機能検査はVC 3.51L、％VC 102％、FEV1 2.20L、FEV1％65％であった。帰室直後の体温37.2℃。脈拍64/分、整。血圧128/68mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク8L/分酸素投与下）。血液所見：赤血球383万、Hb 11.2g/dL、白血球6,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.0g/dL。胸腔ドレーンのウォーターシールから呼気のたびに気泡が見られる。排液は少量である。 術後の指示として正しいのはどれか。
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正解: e
正答
e 呼吸リハビリテーションの処方
この問題のポイント
長期喫煙と閉塞性換気障害があり、肺切除後は排痰不良・無気肺を予防する呼吸リハビリが重要である。持続気漏があるドレーンは抜去しない。
解説
FEV1％65％は閉塞性換気障害を示し、長期喫煙歴から気道分泌や呼吸予備能低下にも注意する。術後は創部痛によって深呼吸や咳が弱くなり、無気肺・肺炎や廃用を生じやすい。適切な鎮痛の下で呼吸練習、排痰、体位調整、段階的な離床を行う。
呼気に一致するウォーターシールの気泡は胸腔からの空気漏れを示すため、排液が少なくても直ちに抜去しない。気漏量と肺の膨張を評価し、閉鎖性のドレーンシステムを維持する。循環は安定し、出血80mL、Hb 11.2g/dLなので輸血の必要性はない。Alb 3.0g/dLだけを理由に製剤を投与して栄養治療の代わりにすることも適切でない。
選択肢の確認
a 赤血球液-LR輸血
誤り。少量出血で循環が安定し、Hb 11.2g/dLである。酸素運搬能不足を是正する赤血球輸血を必要とする状態ではない。
b 胸腔ドレーンの抜去
誤り。呼気ごとの気泡があり持続気漏が残っている。抜去すると気胸を生じる可能性があるため、肺の膨張と気漏を継続評価する。
c アルブミン製剤の投与
誤り。軽度の低アルブミン血症のみは投与理由にならない。栄養状態や循環血液量を評価し、適切な栄養管理を行う。
d 副腎皮質ステロイドの投与
誤り。COPD急性増悪や特定の炎症性病態を示す所見がなく、術後に一律でステロイドを投与する必要はない。
e 呼吸リハビリテーションの処方
正しい。排痰、深呼吸、早期離床などにより無気肺・肺炎と身体機能低下を予防する。気漏や酸素化、疼痛に合わせて安全に実施する。
覚えるポイント
肺切除後は鎮痛と呼吸リハビリを組み合わせる。ドレーン抜去は排液量だけでなく、気漏消失と肺再膨張を確認して判断する。
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