113D31｜第113回 医師国家試験 過去問

正答

d 胸腔ドレナージ

この問題のポイント

肺切除後に発熱・呼吸困難が出現し、胸腔内に大量の液体と空気がある。術後膿胸・気管支断端瘻を疑い、胸腔の排液と減圧を急ぐ。

解説

半年前の写真には左下肺野に空洞を伴う陰影がある。今回の写真では左胸腔下部が広く白くなり、その上に水平な液面と空気の透亮像がある。肺葉切除後2週間で高熱、頻脈、呼吸困難を伴っているため、単なる術後の少量胸水として扱えない。胸腔内感染に気漏を伴う膿気胸や、気管支断端瘻を考える。
胸腔ドレーンを留置して液体と空気を排出し、肺の再膨張や感染源の制御を図る。排液は細菌・真菌検査に提出し、培養採取と適切な抗微生物薬投与を進める。呼吸循環を安定させながらCTや気管支鏡で原因を評価し、瘻孔閉鎖や膿胸腔処置などの手術を検討する。最初に必要なのは胸腔内の排出経路確保である。

選択肢の確認

a 心囊穿刺
誤り。主病変は心囊液ではなく、左胸腔内の液体と空気である。心タンポナーデを示す所見も記載されていない。

b 陽圧呼吸管理
誤り。必要時は呼吸補助を行うが、排気されていない気胸・気管支瘻に陽圧だけを先行させると気漏を増悪させ得る。まず胸腔ドレナージが必要である。

c 胸腔鏡下手術
誤り。感染腔の掻爬や瘻孔の処置として後に必要となる場合はあるが、現時点の呼吸状態改善と排液のため、まずドレーンを入れる。

d 胸腔ドレナージ
正しい。胸腔内の感染液と空気を排出し、呼吸への圧迫を軽減する。排液の性状・培養と気漏の有無も診断に役立つ。

e 副腎皮質ステロイド投与
誤り。術後感染が強く疑われる状況で、ステロイドは感染源の制御にならず、感染を悪化させるおそれがある。

覚えるポイント

肺切除後の発熱と胸腔内の気液面は、膿胸・断端瘻を疑う。排液と排気を確保してから原因に応じた根治策を検討する。