113D19｜第113回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。胸部エックス線写真で右中肺野に異常陰影を指摘されて受診した。5年前から間質性肺炎を指摘されている。1年前に急性増悪で入院し、その後、外来で副腎皮質ステロイドの内服治療を受けていたが、ここ1年は症状が安定していたため、自己判断で内服を中断し受診していなかった。喫煙は20本/日を40年間。5年前から禁煙していたが、6か月前から喫煙を再開していた。胸部単純CTで右肺上葉に腫瘤影を認め、経気管支肺生検で肺扁平上皮癌と診断された。全身検索の結果、右肺門部リンパ節転移を認めたが、それ以外には転移を認めなかった。体温36.6℃。脈拍76/分、整。血圧132/76mmHg。呼吸数12/分。SpO2 95％（room air）。両側胸部でfine cracklesを聴取する。呼吸機能検査：VC 3.5L、FEV1 2.2L。心電図、心エコー検査で異常を認めない。胸部エックス線写真及び胸部単純CTを別に示す。患者に手術の選択肢もあることを説明したところ手術を希望した。 この患者の周術期について適切でないのはどれか。
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正解: c
正答
c 術前から酸素療法を行う。
この問題のポイント
間質性肺炎合併肺癌では術後急性増悪と呼吸機能低下に注意する。一方、酸素は低酸素血症など必要性を評価して投与する。
解説
画像では右肺末梢の腫瘤影と、両肺の胸膜直下を中心とした網状・囊胞性変化がみられる。既知の間質性肺炎があり、手術侵襲や人工呼吸を契機とした急性増悪に注意が必要である。肺葉切除等で機能する肺の量も減るため、術後に酸素化が悪化して在宅酸素が必要になる可能性を説明する。
しかし本例は安静時SpO2 95％、呼吸数12/分で、術前から一律に酸素療法を開始すべき根拠はない。運動時の酸素化や動脈血ガスなども含め、実際の必要量を評価する。不必要な高濃度酸素を予防的に与える考え方は適切でないが、低酸素血症があれば間質性肺炎患者にも酸素を使用する。禁煙と適切な周術期リハビリを進める。
選択肢の確認
a 術後早期離床を行う。
適切。術後の状態に応じた早期離床は、無気肺、廃用、静脈血栓塞栓症などの予防に役立つ。酸素化や循環を監視して進める。
b 術前に禁煙指導を行う。
適切。喫煙再開があり、術後呼吸器合併症の低減に向けて禁煙を支援する。手術直前でも禁煙を勧める意義がある。
c 術前から酸素療法を行う。
適切でないため正答。現状では安静時酸素化は保たれており、間質性肺炎の診断だけを理由に術前から酸素を開始しない。
d 術後間質性肺炎急性増悪のリスクがある。
適切。間質性肺炎の既往、急性増悪歴、肺切除・麻酔の侵襲から、術後の急性増悪リスクを十分に評価し説明する。
e 術後在宅酸素療法が必要になるリスクがある。
適切。肺実質切除や間質性肺炎の悪化でガス交換能が低下し、術後に長期酸素療法を要する可能性がある。
覚えるポイント
間質性肺炎合併肺癌の手術では急性増悪リスクを評価する。酸素投与は病名ではなく、安静時・労作時の低酸素血症から判断する。
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