113D20｜第113回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。手背の結節を主訴に来院した。3週間前に右手背の3mm大の皮疹に気付いた。皮疹が最近2週間で急速に増大してきたため受診した。右手背に径12mmの褐色調の腫瘤を認め、中央に角栓を伴う。波動はなく弾性硬に触知する。腫瘤の部分生検では、中央が陥凹して角質が充満し、有棘細胞の腫瘍性増殖を認めた。腫瘤は生検1か月後にピーク時の25％以下に縮小した。右手背の写真及び生検組織のH-E染色標本を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e ケラトアカントーマ
この問題のポイント
露光部に急速に増大し、中央に角栓を入れるクレーター状腫瘤が、その後著しく縮小している。形態と時間経過がケラトアカントーマを示す。
解説
写真では手背に境界明瞭な半球状の腫瘤があり、中心に黄白色の角質を伴う。低倍率組織では表面に開いた角質のたまる陥凹と、その両側から増殖する上皮がみられ、強拡大では有棘細胞系の増殖を認める。高齢者の露光部に生じ、数週間で増大した後に自然消退へ向かう経過はケラトアカントーマに合う。
重要な鑑別は高分化型有棘細胞癌で、部分生検だけでは十分に区別できないことがある。本例では1か月後に大幅に縮小したことが診断の手掛かりだが、実臨床で「自然に治るはず」と放置する根拠にはならない。腫瘍全体を評価し、悪性腫瘍との鑑別も兼ねて切除を検討する。
選択肢の確認
a 粉 瘤
誤り。毛包由来の囊腫で、内部に角質がたまるが、通常は皮下結節として緩徐に増大する。表面のクレーター状の増殖性腫瘍と急速な消退は典型的でない。
b 基底細胞癌
誤り。基底細胞様細胞の増殖が主体で、顔面の黒色・真珠様丘疹や潰瘍などが多い。記載された有棘細胞増殖と角栓中心の形態とは異なる。
c 有棘細胞癌
誤り。最も重要な鑑別だが、通常は進行性に増大・浸潤する。急速増大後の著明な縮小という経過はケラトアカントーマをより支持する。
d グロムス腫瘍
誤り。爪下などに発生する、限局した強い疼痛や冷刺激痛を特徴とする腫瘍である。角化性腫瘤や有棘細胞の増殖とは結び付かない。
e ケラトアカントーマ
正しい。急速増大、中央角栓を伴う杯状構造、退縮という臨床病理像がそろっている。
覚えるポイント
中央角栓を持つ急速増大性腫瘤とその退縮でケラトアカントーマを考える。ただし有棘細胞癌との鑑別には全体の評価が必要である。
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