113C49｜第113回 医師国家試験 過去問

正答

c 胸管結紮術、d 完全静脈栄養

この問題のポイント

縦隔リンパ節郭清後、食事開始に伴う白色胸水と胸水トリグリセリド高値から術後乳糜胸と診断する。

解説

食事開始の翌日に約1,000mLの白色混濁胸水が排出され、胸水トリグリセリド150mg/dLと高値である。肺切除時の縦隔リンパ節郭清により胸管やその分枝が損傷し、脂肪を含むリンパ液が胸腔へ漏れた乳糜胸を考える。食事中の長鎖脂肪は小腸でカイロミクロンとなってリンパ管から胸管を通るため、食事で排液が白濁・増量する。

治療では胸腔ドレナージを継続しつつ、脂肪のリンパ輸送を減らす。排液が多い場合には絶食と完全静脈栄養で腸管由来の乳糜流を抑え、栄養・水分・電解質を補う。大量の漏出が持続する場合などには胸管結紮術を検討する。低脂肪食や中鎖脂肪酸を用いる保存療法、リンパ管塞栓なども病状に応じた選択肢だが、本問の2つは胸管結紮と完全静脈栄養である。

選択肢の確認

a 高脂肪食
誤り。特に長鎖脂肪の摂取増加は胸管を流れる乳糜量を増やし、漏出を悪化させる。

b 胃管挿入
誤り。胃管による減圧は腸閉塞などで用いるが、胸管損傷によるリンパ漏を直接治療する方法ではない。

c 胸管結紮術
正しい。大量・持続性の乳糜漏に対し、胸管を結紮して漏出を止める治療が選択肢となる。

d 完全静脈栄養
正しい。腸管からの脂肪吸収を抑えながら必要な栄養を静脈から補給し、乳糜漏の減少を図る。

e 胸腔ドレーン追加挿入
誤り。既存ドレーンで排液できており、追加挿入だけでは胸管からの漏出を止められない。ドレナージ不良の所見もない。

覚えるポイント

• 術後の食事開始後に白い胸水→乳糜胸。
• 脂肪吸収を抑える栄養管理と、必要時の胸管結紮を行う。