113D58｜第113回 医師国家試験 過去問
50歳の女性。右乳房のしこりを主訴に来院した。2年前から右乳房の2cm大の腫瘤に気付いていたが、あまり変化がないため医療機関を受診していなかった。4か月前から増大し痛みを伴ってきたため心配になり受診した。右乳房腫瘤は長径17cmで、弾性軟、胸壁への固定を認めない。皮膚には発赤や腫瘤の浸潤を認めない。腋窩リンパ節を触知しない。胸部CTを別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: d
正答
d 乳腺葉状腫瘍
この問題のポイント
中年女性の乳房腫瘤が短期間に巨大化し、比較的境界明瞭で胸壁への固定がない。葉状腫瘍の典型的な増大様式を考える。
解説
CTでは右乳房を大きく占める境界の比較的明瞭な充実性腫瘤があり、胸壁から前方へ膨張性に増大している。2cm程度で安定していた腫瘤が4か月で17cmとなった経過は、急速に増大して巨大になる葉状腫瘍に合う。乳腺間質成分と上皮成分を持つ線維上皮性腫瘍で、線維腺腫との鑑別が重要である。
良性・境界悪性・悪性の区分があり、巨大だから直ちに悪性と断定はできない。組織学的に間質の細胞密度、異型、核分裂などを評価する。悪性例でもリンパ行性転移より血行性転移が問題となり、腋窩リンパ節が触れないことは葉状腫瘍と矛盾しない。病理診断と切除範囲の検討につなげる。
選択肢の確認
a 乳腺炎
誤り。乳腺炎なら皮膚発赤、熱感、圧痛、発熱など炎症所見が重要となる。2年間の腫瘤が巨大に増殖した経過とは異なる。
b 乳腺症
誤り。ホルモン変動に関係する乳腺の変化で、周期性の痛みや多発性の硬結等がみられる。単一の17cmの膨張性腫瘍を説明しにくい。
c 乳腺線維腺腫
誤り。重要な鑑別だが、若年者に多く、通常は数cmで比較的緩徐に増大する。50歳での急速な巨大化は葉状腫瘍を強く疑う。
d 乳腺葉状腫瘍
正しい。急速に大きくなり得る線維上皮性腫瘍で、画像の境界と増大経過が合う。良悪性の判定には組織評価が必要である。
e 乳管内乳頭腫
誤り。乳管内の比較的小さな病変で、血性乳頭分泌などが契機となる。巨大な乳房全体の腫瘤とは合いにくい。
覚えるポイント
短期間で巨大化する乳房腫瘤では葉状腫瘍を考える。線維腺腫との違いと、腫瘤径だけでは悪性度が決まらない点を押さえる。
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