113D57｜第113回 医師国家試験 過去問
61歳の男性。発熱と皮疹を主訴に来院した。一昨日から発熱があり、昨日から体幹に紅斑が出現した。本日になり紅斑が四肢にも広がってきたため来院した。発熱は持続し、頭痛を伴っている。紅斑に痒みは伴っていない。腹痛や下痢を認めない。1週間前に山に入り、伐採作業をした。同様の症状を訴える家族はいない。意識は清明。身長162cm、体重62kg。体温38.8℃。脈拍96/分、整。血圧146/88mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（room air）。体幹、四肢に径2～3cmの紅斑が散在する。右鼠径部に、周囲に発赤を伴った直径5mmの痂皮を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭の発赤や扁桃の腫大を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。関節の腫脹を認めない。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球488万、Hb 14.1g/dL、Ht 42％、白血球4,300（桿状核好中球12％、分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球1％、単球15％、リンパ球16％）、血小板9万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 76U/L、ALT 46U/L、LD 356U/L（基準176～353）、γ-GTP 45U/L（基準8～50）、CK 46U/L（基準30～140）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖96mg/dL、Na 134mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 98mEq/L。CRP 7.4mg/dL。 適切な治療薬はどれか。
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正解: e
正答
e テトラサイクリン
この問題のポイント
山林作業後の発熱・皮疹・黒い痂皮を伴う刺し口から、つつが虫病などのリケッチア感染症を疑い、テトラサイクリン系薬を選ぶ。
解説
1週間前の山林曝露の後に高熱、頭痛、掻痒のない紅斑が出現し、鼠径部に発赤を伴う小さな痂皮がある。この刺し口は媒介節足動物による感染の手掛かりである。血小板9万/μL、AST・ALT上昇もつつが虫病や日本紅斑熱でみられる全身炎症に合う。
発熱、発疹、刺し口の組合せからリケッチア症を考え、ミノサイクリン・ドキシサイクリン等のテトラサイクリン系薬を早期に開始する。確定にはPCRや血清抗体などを用いるが、重症化を防ぐため結果を待って治療を遅らせない。曝露歴・地域・皮疹の分布で病原体を絞るが、本文だけでつつが虫病と日本紅斑熱を完全に区別する必要はなく、両者に有効な薬を選ぶ。
選択肢の確認
a ペニシリン
誤り。細胞内に寄生するリケッチア症への有効性を期待できず、通常の細菌感染に使うβラクタム薬での治療を選ばない。
b アシクロビル
誤り。単純ヘルペス・水痘帯状疱疹などに用いる抗ウイルス薬で、刺し口を伴うリケッチア感染には無効である。
c アミノグリコシド
誤り。主に好気性Gram陰性菌等に用いる薬で、リケッチア感染に対する標準治療ではない。
d アムホテリシンB
誤り。深在性真菌症などに用いる抗真菌薬で、山林曝露後の刺し口と発疹を伴う本例の原因には対応しない。
e テトラサイクリン
正しい。リケッチア症に有効で、発熱・皮疹・刺し口から疑った段階で早期投与を検討する。
覚えるポイント
山林曝露＋発熱・発疹・刺し口でリケッチア症。血小板低下や肝障害も見て、テトラサイクリン系薬の開始を遅らせない。
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