113D74｜第113回 医師国家試験 過去問
69歳の女性。右下肢痛のため救急車で搬入された。1か月前から38℃前後の発熱が続いていた。市販の感冒薬を内服したが解熱しなかった。本日、1時間前に突然、右下肢の疼痛と色調変化が出現したため、救急車を要請した。搬入時、意識は清明。体温37.6℃。心拍数96/分、整。血圧152/70mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。心音は心尖部にⅣ/Ⅵの全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右大腿動脈は触知せず、右下腿の感覚は減弱している。右下腿は左側に比較し白色調を呈している。血液所見：赤血球437万、Hb 12.5g/dL、Ht 37％、白血球21,700、血小板7万、血漿フィブリノゲン422mg/dL（基準200～400）、Dダイマー4.2μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：AST 16U/L、ALT 22U/L、CK 222U/L（基準30～140）、LD 357U/L（基準176～353）。CRP 24mg/dL。骨盤部造影CTで右大腿動脈に閉塞を認めた。 原因を特定するために行うべき検査はどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正答
a 血液培養、e 心エコー検査
この問題のポイント
長引く発熱と僧帽弁逆流を示唆する心雑音に、急性下肢動脈塞栓が加わる。感染性心内膜炎の疣腫からの塞栓を疑う。
解説
右下肢の突然の痛み、蒼白、脈拍消失、感覚低下と大腿動脈閉塞は急性下肢虚血である。これに1か月の発熱、著明な炎症反応、心尖部の強い全収縮期雑音があるため、感染性心内膜炎による弁破壊・僧帽弁逆流と、疣腫の末梢動脈塞栓を一つの病態として考える。
抗菌薬投与前に可能な限り複数セットの血液培養を速やかに採取し、起因菌を同定する。心エコーで疣腫、弁逆流、膿瘍等を評価し、経胸壁で不十分なら経食道法を追加する。脈が触れず感覚も低下した下肢は救肢を要する緊急状態であり、原因検索の間も血管外科等と連携して再灌流の適応を判断する。
選択肢の確認
a 血液培養
正しい。持続菌血症を証明し、起因菌に合う抗菌薬を選ぶため重要である。臨床状態を見ながら治療前に迅速に複数セット採取する。
b 腰椎穿刺
誤り。髄膜刺激症状や中枢感染を示す情報がない。感染性心内膜炎と下肢塞栓の原因検索として行う検査ではない。
c 腰椎MRI
誤り。背部痛・根症状による下肢痛なら役立つが、脈拍消失とCTで動脈閉塞が確認されており、神経根病変が主原因ではない。
d 下肢静脈造影
誤り。静脈血栓は腫脹・うっ血を生じるが、本例は蒼白・動脈脈拍消失を示す動脈閉塞である。塞栓源の心臓を調べる。
e 心エコー検査
正しい。疣腫と弁障害を確認し、感染性心内膜炎の診断、重症度、手術適応判断に役立つ。
覚えるポイント
発熱・新たな心雑音・塞栓症なら感染性心内膜炎を疑う。血液培養と心エコーで原因を調べつつ、急性虚血の救急処置も進める。
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