113D75｜第113回 医師国家試験 過去問
83歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。高血圧症と骨粗鬆症で自宅近くの診療所に通院し、サイアザイド系利尿薬と経口活性型ビタミンD3製剤を処方されていた。1か月前から腰痛が出現したためNSAIDsを処方され服用していたが、座位や歩行で疼痛が悪化するため、日中も臥床していることが多かった。2週間前から食欲がなく、食事は少量ずつ1日2食で、水分摂取も小さな湯呑茶碗でお茶を1日2～3杯飲む程度だった。3日前から全身倦怠感が出現し、次第に悪化したため受診した。4日前から排便がないが、排尿回数は日中5回、夜間2回で変化はなかった。意識は清明。身長152cm、体重41kg（1か月前45kg）。体温36.2℃。脈拍108/分、整。血圧152/86mmHg。尿所見：比重1.008、蛋白（±）、糖（−）、潜血1＋、沈渣は赤血球1～4/HPF、白血球1～4/HPF、細菌（±）。血液所見：赤血球450万、Hb 15.2g/dL、Ht 45％、白血球6,800、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、アルブミン3.9g/dL、AST 22U/L、ALT 18U/L、LD 250U/L（基準176～353）、CK 152U/L（基準30～140）、尿素窒素52mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、eGFR 13mL/分/1.73m2、Na 135mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。 腎機能障害の原因として考えられるのはどれか。3つ選べ。
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正解: a・b・e
正答
a 脱 水、b NSAIDs、e 高カルシウム血症
この問題のポイント
高齢者の摂取低下、NSAIDs、活性型ビタミンD・サイアザイドの組合せから、脱水と薬剤性の腎障害、高Ca血症の関与を考える。
解説
飲水が著しく少なく、体重が1か月で4kg減り、頻脈とBUN・クレアチニン上昇があるため、循環血液量減少による腎灌流低下を疑う。NSAIDsは腎プロスタグランジン産生を抑え、輸入細動脈拡張による血流維持を妨げるため、脱水下で急性腎障害を起こしやすい。
活性型ビタミンDはCa吸収を増やし、サイアザイドは尿中Ca排泄を減らす。さらに臥床が続き、高Ca血症が起きる条件がある。食欲不振・便秘・倦怠感、脱水なのに尿が薄い点も高Caによる尿濃縮障害に合う。Ca値は未提示なので測定して確認する。腎機能低下と脱水がCa排泄をさらに妨げる悪循環を考え、薬剤確認と体液・電解質評価を急ぐ。
選択肢の確認
a 脱 水
正しい。摂取量低下、体重減少、頻脈から体液不足が考えられ、腎への血流低下が腎機能障害を起こす。高血圧でも脱水は否定できない。
b NSAIDs
正しい。脱水時の腎血流を支えるプロスタグランジン作用を妨げ、GFRを低下させ得る。服薬開始後の経過とも合う。
c 尿路感染症
誤り。発熱・炎症反応・明らかな膿尿がなく、尿中細菌が少量みられるだけで腎機能障害を感染に帰さない。
d 横紋筋融解症
誤り。CKは152U/Lと著増しておらず、筋崩壊によるミオグロビン性腎障害を支持しない。尿潜血も赤血球があり、単独では根拠にならない。
e 高カルシウム血症
正しい。薬剤と臥床、便秘・食欲低下・尿濃縮不良から疑う。高Ca自体が腎血管収縮と脱水を介して腎機能を悪化させるため、血清Caを確認する。
覚えるポイント
高齢者の腎機能悪化は脱水と薬剤をセットで確認する。ビタミンD＋サイアザイド使用中の便秘・倦怠感では高Ca血症も調べる。
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