113E48｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、48、49の問いに答えよ。 23歳の男性。陰茎の潰瘍を主訴に来院した。 現病歴：1週間前に陰茎に潰瘍が出現し、次第に拡大するため受診した。潰瘍部に疼痛はない。頻尿や排尿時痛もない。 既往歴：14歳時に肺炎球菌性肺炎。アンピシリン/スルバクタム投与後に血圧低下と全身の皮疹を認めた。 生活歴：喫煙は20本/日を3年間。飲酒は機会飲酒。不特定多数の相手と性交渉がある。 現症：意識は清明。身長170cm。体重74kg。体温36.3℃。脈拍80/分、整。血圧128/68mmHg。呼吸数12/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察に異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。陰茎に潰瘍を認める。 検査所見：赤沈32mm/1時間。血液所見：赤血球418万、Hb 13.3g/dL、Ht 42％、白血球9,900（桿状核好中球14％、分葉核好中球66％、好酸球2％、好塩基球3％、単球9％、リンパ球6％）、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL、アルブミン4.2g/dL、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、Na 137mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 105mEq/L。免疫血清学所見：CRP 3.2mg/dL、抗HIV抗体スクリーニング検査陰性、尿中クラミジア抗原陰性、RPR32倍（基準1倍未満）、TPHA 80倍未満（基準80倍未満）。 潰瘍部の写真を別に示す。 適切な抗菌薬はどれか。
解答・解説を見る
正解: e
正答
e テトラサイクリン系
この問題のポイント
無痛性の陰茎潰瘍と性的接触歴から第Ⅰ期梅毒を疑います。ペニシリンによるアナフィラキシーが疑われる既往があるため、選択肢ではテトラサイクリン系を選びます。
解説
早期梅毒の硬性下疳は、典型的には痛みの乏しい潰瘍です。RPR32倍は感染を疑う材料ですが、TPHA陰性との不一致があり、早期でまだ陽性化していない可能性と生物学的偽陽性を考えて再検・追加検査を行います。続問のトレポネーマ抗体上昇は梅毒を支持します。
本例ではアンピシリン/スルバクタム後の血圧低下と全身皮疹があり、ペニシリンをそのまま投与することは避けます。妊婦ではない早期梅毒で、服薬・経過観察を確実に行える場合はドキシサイクリンなどが代替になります。妊娠梅毒や神経梅毒では対応が異なります。
選択肢の確認
a セフェム系
本問では選びません。セフトリアキソンが代替となる場合はありますが、重い即時型アレルギー歴の評価が必要です。「すべてのセフェムが必ず禁忌」という意味ではありません。
b キノロン系
誤り。梅毒治療の標準的な代替薬として選ぶ系統ではありません。
c ペニシリン系
本問では不適切です。通常の第一選択ですが、この患者には重い即時型過敏反応を疑う既往があり、評価なしに再投与しません。
d カルバペネム系
誤り。梅毒の標準治療として選ぶ広域抗菌薬ではなく、過剰に広い抗菌スペクトラムも必要ありません。
e テトラサイクリン系
正しい。非妊娠成人の早期梅毒でペニシリンアレルギーがある場合、ドキシサイクリンなどが代替となります。治療後の追跡が重要です。
覚えるポイント
- 梅毒らしい病変でも、血清反応の時期と不一致を評価します。
- 薬剤選択には、過去のアナフィラキシーを疑う病歴を必ず反映します。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。