113F71｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、71～73の問いに答えよ。 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。 現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。 既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。 現症：意識は清明。身長155cm、体重44kg。体温36.0℃。脈拍100/分、整。血圧114/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。 検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4g/dL、Ht 37％、白血球15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 71U/L、ALT 21U/L、γ-GTP 24U/L（基準8～50）、LD 419U/L（基準176～353）、CK 450U/L（基準30～140）、CK-MB 42U/L（基準20以下）、血糖234mg/dL、HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比56％、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: b
正答
b 急性冠症候群
この問題のポイント
高齢の糖尿病患者では、急性心筋梗塞でも典型的な胸痛が乏しい場合がある。冷汗・息苦しさに心電図と心筋逸脱酵素の異常があれば急性冠症候群を疑う。
解説
V1〜V3のST上昇と、下壁・側壁誘導のST低下は急性心筋虚血を強く疑わせる。CK 450U/L、CK-MB 42U/Lの上昇も心筋障害を支持し、発症が昨日からという時間経過と合う。高血圧、糖尿病、長期喫煙歴という動脈硬化の危険因子もある。
高齢者や糖尿病患者では痛みの感じ方が変わり、息切れ、食欲低下、倦怠感が前面に出ることがある。本人が大丈夫と言い、SpO2や胸部写真に大きな異常がなくても否定できない。心筋トロポニンなどの評価を並行し、循環器専門医へ連絡して緊急冠動脈評価・再灌流の適応判断を急ぐ。
選択肢の確認
a 肺気腫
誤り。長期喫煙は危険因子だが、急に出現した冷汗と局在性ST変化、CK-MB上昇を肺気腫だけで説明しにくい。
b 急性冠症候群
正しい。症状、心電図、心筋障害の検査所見が一致する。胸痛がないことを理由に急性心筋梗塞を除外しない。
c 肺血栓塞栓症
誤り。息苦しさの重要な鑑別だが、本例は前胸部誘導ST上昇と対側誘導のST低下があり、冠動脈性虚血を優先する。正常SpO2だけで肺塞栓を否定するわけではない。
d 甲状腺機能亢進症
誤り。頻脈や発汗を生じるが、体重減少・振戦・甲状腺所見はなく、この心電図と心筋障害をまとめて説明しない。
e 上腸間膜動脈血栓症
誤り。一般に強い腹痛などを呈する腸管虚血である。腹部は軟で圧痛がなく、心筋虚血を示す所見が中心である。
覚えるポイント
高齢者・糖尿病患者の冷汗、息切れ、食欲低下でも急性冠症候群を考える。診断は胸痛の有無だけでなく心電図・心筋マーカーと合わせる。
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