113F72｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、71～73の問いに答えよ。 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。 現病歴：昨日の朝から気分が優れず、冷汗と息苦しさが出現し、食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが、本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し、本人とともに受診した。 既往歴：変形性膝関節症、高血圧症、2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが、歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで、20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。 現症：意識は清明。身長155cm、体重44kg。体温36.0℃。脈拍100/分、整。血圧114/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。 検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋。血液所見：赤血球404万、Hb 12.4g/dL、Ht 37％、白血球15,000、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 71U/L、ALT 21U/L、γ-GTP 24U/L（基準8～50）、LD 419U/L（基準176～353）、CK 450U/L（基準30～140）、CK-MB 42U/L（基準20以下）、血糖234mg/dL、HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比56％、肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。 血糖値とHbA1cの乖離の要因として考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e 急激な高血糖
この問題のポイント
血糖は採血時点、HbA1cは過去数か月の血糖の影響を受ける。急なストレス高血糖では血糖上昇にHbA1cが追いつかない。
解説
以前は血糖管理良好でHbA1c 6.2％であるのに、今回の血糖は234mg/dLである。急性冠症候群のような身体的ストレスでは、カテコールアミンやコルチゾール等により糖放出が増え、インスリン抵抗性も高まり、短期間で血糖が上がる。
HbA1cは赤血球中のヘモグロビンの糖化を反映し、直近数週間の影響が比較的大きいものの、採血直前の血糖をそのまま示さない。したがって急激な高血糖が最もよく説明する。出血・溶血・輸血など赤血球寿命の変化による乖離も鑑別だが、本例にはそれを強く支持する情報がない。
選択肢の確認
a 喫煙歴
誤り。喫煙は代謝や心血管リスクに関係するが、10年前に禁煙しており今回の急な乖離を直接説明しない。
b 亜鉛欠乏
誤り。亜鉛はインスリン代謝に関わるが、欠乏を示す情報がなく、急性発症の症状と血糖上昇にはストレス反応が合う。
c 肝機能障害
誤り。重い肝疾患ではHbA1cが実際の血糖を正しく反映しない場合がある。本例のAST上昇は心筋障害でも起こり、重度肝障害や赤血球寿命短縮の根拠がない。
d 白血球増多
誤り。白血球増多自体はHbA1cを低くする理由ではない。両者とも急性疾患への反応として出現していると考える。
e 急激な高血糖
正しい。血糖は短時間で変化するがHbA1cはすぐには同程度上がらない。急性冠症候群によるストレス高血糖が考えられる。
覚えるポイント
血糖とHbA1cの乖離では時間軸と赤血球寿命を確認する。急性疾患での高血糖を、過去のHbA1cが良好だからと見逃さない。
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