115A41｜第115回 医師国家試験 過去問
52歳の女性。労作時息切れを主訴に来院した。半年前から息切れを自覚し、徐々に増悪したため受診した。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。意識は清明。体温36.2℃。脈拍76/分、整。血圧140/76mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心雑音を認めない。II音肺動脈成分の亢進を認める。呼吸音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 血液所見：Hb 12.6g/dL、白血球6,400、血小板36万。心電図で右室肥大所見を認める。胸部エックス線写真で肺野に異常を認めないが、肺動脈主幹部の拡張による左第2弓の突出を認める。胸部造影CTでは肺血栓塞栓を認めない。心エコー検査では推定肺動脈収縮期圧は50mmHgであった。 治療方針を決定するために必要な検査はどれか。
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正解: e
正解
- e 右心カテーテル検査
解説
この症例では、労作時息切れに加えて、II音肺動脈成分亢進、右室肥大、肺動脈主幹部拡張、心エコーでの推定肺動脈収縮期圧上昇を認めており、まず肺高血圧症を考えます。
ただし、心エコーはあくまでスクリーニングであり、治療方針を決めるには右心カテーテル検査で血行動態を直接評価する必要があります。
なぜ右心カテーテル検査が必要か
右心カテーテル検査では、次のような重要情報を直接測定できます。
- 肺動脈圧
- 右房圧、右室圧
- 心拍出量
- 肺動脈楔入圧
これにより、
- 本当に肺高血圧があるのか
- 前毛細血管性か、左心系由来か
- 重症度がどの程度か
を判断でき、治療選択の前提になります。
各選択肢の検討
a 胸部MRI
第一選択ではありません。肺高血圧症の確定診断や治療方針決定の中心にはなりません。b FDG-PET
腫瘍や炎症の代謝評価で用いる検査であり、この症例では適切ではありません。c 喀痰細胞診
肺癌の検索には使いますが、肺高血圧症の評価にはつながりません。d 冠動脈造影
虚血性心疾患の評価には有用ですが、この症例でまず必要な検査ではありません。e 右心カテーテル検査
正しいです。肺高血圧症の確定診断と重症度評価に必須です。
ひっかけポイント
この問題では、心エコーですでに肺動脈圧が高そうに見えるため、それだけで診断を確定したくなります。
しかし国試では、肺高血圧症の確定は右心カテーテル検査と整理することが重要です。
覚えるポイント
- 心エコーは推定
- 右心カテーテル検査は確定
- 肺高血圧症では、治療前に血行動態評価が必須です。
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