115A45｜第115回 医師国家試験 過去問
54歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。進行卵巣癌のため10日前に外来で薬物による抗癌治療を受けた。その後、水分は多めに摂取するようにしていたという。3日前から倦怠感が出現したため受診した。意識は清明。脈拍60/分、整。血圧134/86mmHg。皮膚のツルゴールの低下を認めない。下腹部に径11cmの腫瘤を触知する。腹水はない。血液生化学所見：クレアチニン0.8mg/dL、尿酸3.2mg/dL、Na 124mEq/L、Cl 102mEq/L、コルチゾール6.6μg/dL（基準5.2～12.6）。血清浸透圧は250mOsm/L（基準275～288）で低値、尿浸透圧は390mOsm/Lで高値、尿中Naは45mEq/Lで高値であった。胸部エックス線写真で心拡大を認めない。 血清浸透圧の低下に対してまず行うのはどれか。
解答・解説を見る
正解: a
正解
- a 水分の制限
解説
この症例では、
- 低Na血症
- 低血清浸透圧
- 高尿浸透圧
- 尿中Na高値
- 脱水所見が乏しい
という所見から、SIADH〈抗利尿ホルモン不適合分泌症候群〉が最も考えられます。
したがって、まず行うべき対応は水分制限です。
SIADHを考える根拠
SIADHでは、ADHが不適切に分泌されるため水が体内に保持されます。
その結果、希釈性低Na血症となり、血清浸透圧は低下します。一方で尿は不必要に濃く、尿中Naも高くなりやすいです。
この症例はまさにそのパターンです。
各選択肢の検討
a 水分の制限
正しいです。軽症から中等症のSIADHでまず行う基本治療です。b 生理食塩液の点滴投与
不適切です。SIADHでは等張食塩水が有効でないことが多く、かえって低Na血症が改善しにくいことがあります。c 5％ブドウ糖液の点滴投与
不適切です。自由水負荷となり、低Na血症をさらに悪化させます。d 塩化ナトリウムの経口投与
補助的に使うことはありますが、まずの対応としては水分制限が優先です。e カルシウム拮抗薬の経口投与
本病態とは無関係です。
ひっかけポイント
「Naが低いから生理食塩液」と反射的に選びやすい問題です。
しかし国試では、低Na血症の原因が何かを先に考える必要があります。
この症例は、
- 脱水なし
- 低浸透圧
- 尿が濃い
ので、SIADHです。
したがって、まずは水分制限となります。
覚えるポイント
- 低Na血症では、まず体液量評価と尿浸透圧をみます。
- SIADHなら、基本は水分制限です。
- 5％ブドウ糖液は禁忌に近い選択肢です。