120A35｜第120回 医師国家試験 過去問
54歳の男性。口腔内の違和感を主訴に来院した。2年前から口唇の肥厚と下顎の突出を自覚し、その後、靴のサイズが約1cm大きくなり、指輪が外れなくなった。既往歴に高血圧症があり内服治療中である。また、睡眠時無呼吸症候群で通院中である。意識は清明。身長162cm、体重72kg。体温36.5℃。脈拍96/分、整。血圧120/90mmHg。矯正視力は右1.5、左0.2。顔面は、眉弓突出、口唇肥大および下顎突出を認め、口腔内は舌の腫大を認める。血液所見：赤血球366万、白血球4,200、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL、アルブミン4.4g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 18U/L、ALT 15U/L、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、空腹時血糖111mg/dL、HbA1c 6.3％（基準4.9〜6.0）、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 104mEq/L。頭部造影MRIのT1強調矢状断像と頭部単純MRIのT2強調冠状断像とを別に示す。 この患者の内分泌検査所見で異常高値を認めるのはどれか。
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正解: c
正解
c インスリン様成長因子-I〈IGF-I〉
解説
この症例は、先端巨大症を考える問題です。
その根拠は、
- 口唇肥厚
- 下顎突出
- 眉弓突出
- 舌腫大
- 靴のサイズ増大
- 指輪が外れなくなった
- 高血圧
- 睡眠時無呼吸症候群
- 視機能異常を示唆する所見
- 頭部MRIで下垂体腫瘍が疑われる設定
です。
先端巨大症では、成長ホルモン〈GH〉過剰により、IGF-Iが高値になります。選択肢の中で異常高値を示すのはIGF-Iです。
病態の整理
多くの先端巨大症は、GH産生下垂体腺腫によって起こります。
GHそのものは分泌が脈動性で変動しやすいのに対し、IGF-Iは比較的安定して高値を示すため、スクリーニングや診断で重要です。
そのため、国試では
- 先端巨大症で高いものは何か
- 診断に有用な内分泌指標は何か
を問われたら、まずIGF-Iを考えます。
この症例で先端巨大症を考える理由
顔貌の変化
眉弓突出、口唇肥厚、下顎突出は典型的です。
末端の肥大
靴のサイズが大きくなり、指輪が外れないという訴えは、手足の末端肥大を示唆します。
軟部組織の肥厚
舌腫大があり、口腔内違和感の原因になります。
合併症
先端巨大症では、
- 高血圧
- 耐糖能異常、糖尿病
- 睡眠時無呼吸症候群
を合併しやすく、この症例も典型的です。
各選択肢の検討
a ACTH
誤りです。
ACTH過剰ならCushing病を考えます。この症例の身体所見は先端巨大症に一致しており、ACTH高値を選ぶ状況ではありません。
b FT3
誤りです。
FT3高値は甲状腺機能亢進症で問題となります。先端巨大症の典型的内分泌異常ではありません。
c インスリン様成長因子-I〈IGF-I〉
正しいです。
GH過剰により肝臓などでIGF-I産生が増加し、高値を示します。
d LH
誤りです。
下垂体腺腫が大きい場合には、むしろ他の下垂体ホルモン分泌が低下することがあります。LH高値を選ぶ根拠はありません。
e TSH
誤りです。
TSH産生腺腫なら甲状腺中毒症状が前景になります。この症例は先端巨大症の像です。
診断のポイント
先端巨大症では、
- IGF-I高値を確認する
- 75g経口ブドウ糖負荷試験でGHが抑制されないことを確認する
- 下垂体MRIで腫瘍を評価する
という流れで診断します。
この問題では、GHが選択肢にないため、安定して高値を示すIGF-Iを選ぶのが判断軸です。
ひっかけポイント
先端巨大症ではGHが中心のホルモンですが、実際に試験で問われやすいのはIGF-Iです。
「成長ホルモンの病気だからGH」と反射的に考えるのではなく、検査で異常高値として安定して出やすいのはIGF-Iだと整理しておくと間違いにくくなります。
覚えるポイント
- 顔貌変化、手足の肥大、舌腫大なら先端巨大症
- 高血圧、耐糖能異常、睡眠時無呼吸症候群を合併しやすい
- 内分泌検査で重要なのはIGF-I高値
国試では、靴が大きくなった、指輪が外れない、下顎突出という表現を見たら、先端巨大症をまず疑うことが大切です。