120A36｜第120回 医師国家試験 過去問
45歳の男性。記憶がないことを主訴に妻とともに来院した。妻によると、昨日までは特に変わったこともなく、今朝も普段通りに出勤したという。午前10時ごろ、会社とは反対の方向にあるA駅で立ちすくんでいるところを駅員に保護され、所持していた運転免許証から住所が特定され妻が迎えに行ったという。妻によると既往歴と家族歴に特記すべきことはないが、最近残業が多く、会社でミスが多いと悩んでいたという。意識は清明であるが、20歳ごろ以降の記憶がないという。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは30点（30点満点）。血液所見、血液生化学所見、頭部単純MRI、脳波検査および脳脊髄液検査で特記すべきことはなかった。 診断はどれか。
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正解: c
正解
c 解離性障害〈解離症〉
解説
この症例は、強い心理的ストレスを背景に、自伝的記憶が選択的に失われていることがポイントです。
- 最近、仕事上の強いストレスがある
- 意識は清明
- 改訂長谷川式簡易知能評価スケールは満点
- 血液検査、MRI、脳波、髄液に異常がない
- 20歳ごろ以降の記憶がない
- 会社と反対方向の駅で保護されている
これらから、器質的疾患よりも解離性健忘、場合によっては解離性遁走を含む解離性障害を考えます。
この症例で重要な判断軸
解離性障害では、注意、見当識、一般的知能は比較的保たれたまま、自伝的記憶だけが障害されることがあります。
この患者は認知機能検査が保たれており、意識障害もありません。
一方で、人生歴に関わるまとまった記憶が抜け落ちているため、単なる物忘れでは説明できません。
また、普段の生活圏から離れた場所で保護されている点は、解離性遁走を示唆する所見です。
各選択肢の検討
a 認知症
誤りです。認知症なら、記憶以外にも見当識、判断力、日常生活機能などに持続的な障害が出やすく、改訂長谷川式簡易知能評価スケールが30点満点という所見とは合いません。b 統合失調症
誤りです。統合失調症では、幻覚、妄想、思考障害などが中心であり、このような選択的な自伝的記憶喪失は典型的ではありません。c 解離性障害〈解離症〉
正しいです。強い心理的負荷を背景に、器質的異常なく自伝的記憶が失われている点から最も適切です。d 境界性パーソナリティ症
誤りです。対人関係の不安定さ、衝動性、自己像の不安定さなどが中心で、この症例のような急性の記憶障害を主症状とするものではありません。e 心的外傷後ストレス障害
誤りです。PTSDでは、外傷体験の再体験、回避、過覚醒などが中心です。自伝的記憶の広範な欠落を主体とする本症例とは異なります。
ひっかけポイント
この問題では、「記憶がない」＝認知症と短絡しないことが大切です。
認知症であれば、
- 高次脳機能検査の低下
- 進行性の経過
- 日常生活障害
が前景に出やすい一方、この症例では知的機能は保たれ、自伝的記憶だけが障害されています。
覚えるポイント
- 心理的ストレス
- 器質的異常なし
- 自伝的記憶障害
- 知能、意識は保たれる
この組合せなら、解離性障害を考えます。