115C47｜第115回 医師国家試験 過去問
34歳の男性。右下腿の外傷のため救急車で搬入された。5時間前に倉庫での荷物運搬の作業中に、崩れた荷物に右下腿を挟まれて受傷した。救急隊による救出までの間、長時間挟まれていたという。意識は清明。体温36.2℃。心拍数96/分、整。血圧85/40mmHg。呼吸数32/分。SpO₂ 95％（room air）。右下腿に腫脹と変形を認めるが、皮膚の損傷はない。足部の感覚と運動に異常を認めない。その他の部位に外傷はない。 尿所見：赤色、蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血3＋。 検査所見： 血液所見:赤血球 400 万、Hb 13.9 g/dL、Ht 54％、白血球 11,000(桿状核好中球20%、分葉核好中球50%、好酸球1%、好塩基球1%、単球8%、リンパ球20%)、血小板 38 万。 血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.6g/dL、総ビリルビン1.3mg/dL、AST 125 U/L、ALT 60 U/L、LD 570 U/L（基準 120~245）、ALP 343 U/L基準115~359、 CK 6,350 U/L（基準 30~140)、尿素窒素 10.2 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、尿酸 7.6 mg/dL、血糖98mg/dL、Na 137 mEq/L、K 5.1 mEq/L、Cl100mEq/L。CRP0.84mg/dL。 動脈血ガス分析：pH 7.30、PaCO₂ 25 Torr、PaO₂ 105 Torr、HCO₃⁻ 12 mEq/L。 右下腿エックス線写真で、脛骨および腓骨の骨幹部骨折を認めた。 今後起こり得る病態として最も注意すべきなのはどれか。
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正解: c
正解
c 急性腎障害
解説
この症例は、長時間の圧挫による クラッシュ症候群 を考える問題です。
それを示す所見
- 長時間四肢を挟まれていた
- CK 高値
- 赤色尿
- 尿潜血 3＋
- 高カリウム血症
- 代謝性アシドーシス
これらは、横紋筋融解 によって筋細胞内容物が血中へ流出していることを示します。
なぜ急性腎障害が重要か
横紋筋融解では、筋肉から放出されたミオグロビンが腎尿細管を障害し、急性腎障害 を起こします。
尿潜血が強陽性なのに赤血球尿の記載が乏しい場合は、ミオグロビン尿 を考えるのが典型です。
この症例でも、
- 赤色尿
- 尿潜血強陽性
- CK 著明高値
から、その流れが強く示唆されます。
各選択肢の検討
a 菌血症
誤りです。現時点で感染を示す所見は乏しいです。b 急性肝不全
誤りです。AST 上昇は筋障害でも起こりえますが、急性肝不全を示す所見ではありません。c 急性腎障害
正しいです。クラッシュ症候群で最も警戒すべき重要な合併症です。d 急性心筋梗塞
誤りです。現病歴や検査所見からは考えにくいです。e 急性腸管壊死
誤りです。腹部症状や循環不全の文脈が合いません。
ひっかけポイント
この問題では、高カリウム血症による致死的不整脈 も臨床的には重要です。
ただし選択肢の中では、その背景病態として最も代表的で問われやすいのが 急性腎障害 です。
国試での判断軸
長時間の圧挫外傷で
- CK 高値
- ミオグロビン尿
- 高K血症
をみたら、まず クラッシュ症候群 → 急性腎障害 を連想します。
まとめ
この症例で今後最も注意すべきなのは、横紋筋融解に伴う急性腎障害 です。
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