115C67｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。 既往歴：45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除（Billroth I法再建）術。 生活歴：妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長166cm、体重57kg。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧134/86mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆嚢を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球411万、Hb13.8g/dL、Ht41%、白血球8,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.1g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン2.1mg/dL、直接ビリルビン1.3mg/dL、AST328U/L、ALT216U/L、LD564U/L（基準120〜245）、ALP1,235U/L（基準115〜359）、γ-GT602U/L（基準8〜50）、アミラーゼ101U/L（基準37〜160）、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、尿酸5.4mg/dL、血糖123mg/dL、HbA1c7.0%（基準4.6〜6.2）、総コレステロール196mg/dL、トリグリセリド110mg/dL、Na139mEq/L、K4.4mEq/L、Cl99mEq/L、CEA5.3ng/mL（基準5以下）、CA19-9 133U/mL（基準37以下）。CRP1.5mg/dL。 腹部造影CTを別に示す。 この患者のものと考えられるのはどれか。
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正解: d
正解
d ④
解説
この症例は、無痛性の腫大胆嚢 と 胆汁うっ滞型の肝胆道系酵素上昇 から、膵頭部付近の悪性腫瘍による胆道閉塞 を考える場面です。
画像として合うのは、膵頭部腫瘤と胆道拡張を示す ④ です。
④が合う理由
④では、
- 膵頭部の腫瘤
- 主膵管の拡張
- 胆嚢の腫大
が読み取れ、膵頭部癌による 閉塞性黄疸 の像として自然です。
診察でみられた Courvoisier徴候 とも一致します。
他の画像が違う理由
①
膵の嚢胞性病変が主体で、膵仮性嚢胞を考える所見です。
この症例の胆道閉塞像とは合いません。
②
胆嚢結石を示す像で、膵頭部腫瘤を説明できません。
③
膵周囲の液体貯留が目立ち、急性膵炎を考える像です。
今回の臨床像とは一致しません。
④
正しいです。
膵頭部癌を最も考える画像です。
⑤
肝細胞癌を示す像であり、この症例の主病変ではありません。
ひっかけポイント
この問題では、胆道系酵素が高いから胆石 と短絡しないことが大切です。
無痛性の腫大胆嚢 がある時点で、まず 悪性閉塞 を考えるのが国試の判断軸です。
まとめ
この患者の画像として最も適切なのは、膵頭部腫瘤と胆道拡張を示す ④ です。
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