115C72｜第115回 医師国家試験 過去問
80歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴：昨日午後7時ころ夕食中に急に胸部絞扼感を感じた。胸痛は約30分持続したが自然に軽快し、その日は就寝した。本日朝6時、起床時に昨晩と同様の胸痛が出現した。昨夜より症状が強く動けない状態が持続し、その後呼吸困難も生じてきたため救急車を要請し、午前7時に救急搬送された。 既往歴：10年前から高血圧症で通院加療中。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20本/日、60年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現 症：意識は清明。身長155cm、体重60kg。心拍数108/分、整。血圧106/86mmHgで明らかな左右差を認めない。呼吸数20/分。SpO2 94％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はIII音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側中下胸部に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：赤血球463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、白血球9,800、血小板28万、総ビリルビン0.5mg/dL、AST 118U/L、ALT 32U/L、LD 320U/L（基準120～245）、CK 346U/L（基準30～140）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖98mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図は心拍数108/分の洞調律で、広範な誘導でST低下を認めた。 この患者の病態で正しいのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正解
a 左房圧は上昇している。
b 僧帽弁閉鎖不全がある。
解説
この症例は急性冠症候群に、急性心不全と急性僧帽弁閉鎖不全が合併していると考えるのが自然です。
それを示す所見
- 心尖部の収縮期雑音
- III音ギャロップ
- 両側中下肺野の湿性ラ音
- 頸静脈怒張
- 呼吸困難
- 冷汗、頻脈
これらは、左室機能低下に加えて僧帽弁逆流が加わり、肺うっ血をきたしている状況に合います。
なぜ a と b なのか
b 僧帽弁閉鎖不全がある
心尖部を最強点とする収縮期雑音は、まず僧帽弁閉鎖不全を疑います。
急性心筋虚血では、乳頭筋虚血や左室壁運動異常により機能性の急性僧帽弁閉鎖不全を生じることがあります。
a 左房圧は上昇している
僧帽弁逆流があると、収縮期に血液が左室から左房へ逆流します。
その結果、左房圧が上昇し、肺静脈圧も上がって肺うっ血、湿性ラ音、呼吸困難が生じます。
各選択肢の検討
a 左房圧は上昇している。
正しいです。
急性僧帽弁逆流では、左房が急激な容量負荷を受けて圧が上がります。
b 僧帽弁閉鎖不全がある。
正しいです。
心尖部収縮期雑音と急性肺うっ血から考えやすい病態です。
c 心拍出量は増加している。
誤りです。
急性冠症候群と心不全があるため、有効心拍出量は低下方向です。
d 中心静脈圧は低下している。
誤りです。
頸静脈怒張があり、むしろ上昇方向です。
e 副交感神経の緊張状態である。
誤りです。
頻脈、冷汗からは交感神経亢進が考えられます。
ひっかけポイント
この問題では、ST上昇がないため心筋梗塞像としてややとらえにくいですが、
トロポニン陽性、胸痛、肺うっ血、収縮期雑音 がそろっており、急性虚血に伴う心不全と判断します。
まとめ
この患者では、急性僧帽弁閉鎖不全 により 左房圧が上昇していると考えます。
正しいのは a、b です。