115C73｜第115回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。80歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。現病歴：昨日午後7時ころ夕食中に急に胸部絞扼感を感じた。胸痛は約30分持続したが自然に軽快し、その日は就寝した。本日朝6時、起床時に昨晩と同様の胸痛が出現した。昨夜より症状が強く動けない状態が持続し、その後呼吸困難も生じてきたため救急車を要請し、午前7時に救急搬送された。既往歴：10年前から高血圧症で通院加療中。生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20本/日、60年間。飲酒は機会飲酒。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。身長155cm、体重60kg。心拍数108/分、整。血圧106/86mmHgで明らかな左右差を認めない。呼吸数20/分。SpO2 94%（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側中下胸部に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。検査所見：赤血球463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40%、白血球9,800、血小板28万、総ビリルビン0.5mg/dL、AST 118U/L、ALT 32U/L、LD 320U/L（基準120〜245）、CK 346U/L（基準30〜140）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖98mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図は心拍数108/分の洞調律で、広範な誘導でST低下を認めた。冠動脈造影像（A）を別に示す。血圧が低下したため、補助循環装置を挿入した。このときの胸部透視時の写真（B）を別に示す。 この患者について正しいのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・d
正解
a 冠動脈造影では冠動脈の中隔枝を介した側副血行が認められる。
d 留置している補助循環装置により冠動脈血流量の増加が期待される。
解説
胸部透視写真の補助循環装置は IABP、大動脈内バルーンパンピング です。
IABP は下行大動脈内に留置し、拡張期にバルーンを膨らませることで大動脈拡張期圧を上げ、冠灌流を改善します。
なぜ d が正しいか
IABP は
- 拡張期に膨張して冠灌流圧を上げる
- 収縮期直前にしぼむことで後負荷を下げる
という仕組みです。
そのため、冠動脈血流量の増加が期待される という記載は正しいです。
なぜ a が正しいか
冠動脈造影では、中隔枝を介した側副血行が描出されていると読みます。
慢性的閉塞や高度狭窄がある冠動脈領域へ、他の冠動脈から側副路で血流が供給されている像です。
各選択肢の検討
a 冠動脈造影では冠動脈の中隔枝を介した側副血行が認められる。
正しいです。
造影像の読影ポイントです。
b 冠動脈造影では右冠動脈の近位部に高度狭窄を認める。
誤りです。
造影所見はこの表現とは一致しません。
c 留置している補助循環装置により血液の酸素化が行える。
誤りです。
酸素化を行うのは ECMO などであり、IABP には酸素化機能はありません。
d 留置している補助循環装置により冠動脈血流量の増加が期待される。
正しいです。
IABP の代表的効果です。
e 留置している補助循環装置は大静脈内に留置されている。
誤りです。
IABP は大動脈内に留置します。
ひっかけポイント
この問題では、補助循環装置を ECMO と誤認しないことが大切です。
IABP は
- 酸素化はできない
- 大動脈に入れる
- 冠灌流を増やす
という3点で整理すると迷いにくくなります。
まとめ
この患者について正しいのは、中隔枝を介した側副血行があること と、IABPにより冠血流増加が期待できることです。
正解は a、d です。
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