115D21｜第115回 医師国家試験 過去問
11か月の男児。今朝、血便様の便があったため母親に連れられて来院した。それまで下痢や嘔吐はなく、ずっと機嫌はよい。食欲はあり水分摂取も良好である。昨日、初めてブドウ果汁入りジュースをたくさん飲んだとのことである。浣腸を行い、便性を観察したところ赤紫色の軟便であった。身長 75.1 cm、体重 9 kg。体温 37.0 ℃。脈拍 108/分、整。SpO₂ 98 ％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦・軟。便潜血検査は陰性。腹部超音波検査で異常を認めない。 患者の家族への説明として正しいのはどれか。
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正解: e
正解
e 「ブドウ果汁入りジュースをやめて、明日の便を観察してください」
解説
この症例でまず考えるべきなのは、偽血便 です。
赤紫色の便は一見すると血便に見えますが、この児は
- 全身状態が良好
- 嘔吐や腹痛がない
- 機嫌がよい
- 腹部超音波で異常がない
- 便潜血検査が陰性
という点から、実際の消化管出血は考えにくい状況です。さらに、前日にブドウ果汁入りジュースを多量に飲んでいる ことが重要な手がかりです。食物や飲料による着色で、血便様に見える便が出ることがあります。
したがって、まずは原因となりうる飲食物を中止し、翌日の便を観察する のが適切です。
この問題のひっかけポイント
乳児の「赤い便」をみると、まず 腸重積 を連想しやすいですが、この症例は典型像ではありません。
腸重積であれば、通常は
- 間欠的な激しい腹痛
- 不機嫌、ぐったり
- 嘔吐
- 腹部腫瘤
- 超音波異常所見
などを伴いやすく、いわゆる いちごジャム様血便 が出る頃には、もっと全身状態が悪くなっていることが多いです。今回はそこまでの所見がありません。
各選択肢の検討
a 「抗菌薬を処方します」
誤りです。感染性腸炎を示唆する発熱、下痢、腹痛、炎症所見が乏しく、抗菌薬は不要です。b 「生理食塩液の点滴をします」
誤りです。食欲、水分摂取ともに良好で、脱水を示す所見はありません。c 「圧をかけた浣腸による整復が必要です」
誤りです。これは腸重積に対する治療です。今回の症例は、臨床経過、便潜血陰性、腹部超音波正常から腸重積を支持しません。d 「血液検査で貧血の有無を確認しましょう」
誤りです。眼瞼結膜に異常はなく、急いで貧血評価を要する状況ではありません。まずは偽血便を疑って経過観察が妥当です。e 「ブドウ果汁入りジュースをやめて、明日の便を観察してください」
正しい対応です。食事性の着色便が最も考えやすく、不要な検査や治療を避けられます。
覚えるポイント
- 乳児の赤色便では、まず 本当の血便かどうか を見極めます。
- 便潜血陰性、全身状態良好、腹部所見に乏しい、特定の飲食歴がある 場合は、偽血便を考えます。
- 赤い便をみたからといって、すぐに腸重積や感染性腸炎に飛びつかないことが大切です。