115D23｜第115回 医師国家試験 過去問
13歳の女子。発熱と咳嗽を主訴に母親に連れられて来院した。4日前から発熱と咳嗽が出現し持続したため受診した。身長154cm、体重69kg。体温38.6℃。脈拍100/分、整。血圧116/76mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%（room air）。咽頭は軽度発赤を認める。心音に異常を認めない。左側の胸部中央部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：赤血球508万、Hb 14.3g/dL、Ht 41%、白血球5,300（好中球45%、好酸球2%、好塩基球1%、単球10%、リンパ球42%）、血小板30万。血液生化学所見：AST 22U/L、ALT 24U/L、LD 238U/L（基準120〜245）。CRP 3.6mg/dL。新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉PCR検査は陰性であった。胸部エックス線写真（A）及び肺野条件の胸部CT（B）を別に示す。 次の中で最も疑う感染症はどれか。
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正解: d
正解
d マイコプラズマ感染症
解説
この症例は、学童から思春期 にみられる非定型肺炎として、まず Mycoplasma pneumoniae 感染を考えます。
判断のポイントは、
- 13歳という好発年齢
- 発熱と咳嗽が持続している
- SpO₂ は保たれ、全身状態は比較的安定
- 白血球数が大きく上がっていない
- CRP は中等度上昇
- 胸部画像で肺炎を示唆する所見がある
という組合せです。典型的な細菌性肺炎ほど炎症反応が強くなく、年齢と臨床経過がマイコプラズマ肺炎に合う のがポイントです。
マイコプラズマ肺炎の特徴
マイコプラズマ肺炎では、
- 学童期から若年者に多い
- 乾性咳嗽が目立つことが多い
- 聴診所見や画像所見の割に全身状態が保たれることがある
- 白血球増多が目立たないことがある
といった特徴があります。国試では、若年者の肺炎、炎症反応がそれほど強くない、非定型肺炎 という流れで選ばせることが多いです。
各選択肢の検討
a 風疹
誤りです。風疹は発疹、リンパ節腫脹が中心で、肺炎像を主徴候とする状況ではありません。b 麻疹
誤りです。麻疹では高熱、カタル症状、発疹、Koplik斑などが重要で、この症例の経過とは合いません。c アスペルギルス感染症
誤りです。通常は免疫不全や既存肺病変を背景に問題となり、健常な学童の一般的な肺炎原因としては考えにくいです。d マイコプラズマ感染症
正しいです。年齢、症状、炎症反応、画像所見の組合せから最も疑います。e サイトメガロウイルス感染症
誤りです。CMV肺炎は免疫抑制状態で問題となることが多く、この症例では優先度が低いです。
ひっかけポイント
小児の肺炎問題では、coarse crackles があるから定型的な細菌性肺炎 と短絡しやすいですが、年齢と検査所見の組合せが重要です。
- 学童期
- 白血球がそれほど高くない
- 全身状態は比較的保たれる
この流れなら、まず マイコプラズマ を考えます。
覚えるポイント
- 学童、思春期の肺炎 ではマイコプラズマが頻出です。
- 白血球正常に近い肺炎 でも、画像上は肺炎らしい所見を示すことがあります。
- 非定型肺炎では、臨床所見、年齢、検査値をまとめて判断することが大切です。
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