115D46｜第115回 医師国家試験 過去問
48歳の女性。息切れを主訴に来院した。半年前から長い距離を歩くと息切れを自覚するようになり、症状は徐々に増悪した。最近になり2階まで階段を上るのも息苦しくなってきたため受診した。喫煙歴はない。脈拍88/分、整。血圧134/68mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93％（room air）。仰臥位で頸静脈怒張を認める。心音ではII音が亢進している。呼吸音に異常を認めない。両下腿に浮腫を認める。血液所見：赤血球390万、Hb 12.0g/dL、Ht 34％、白血球6,600、血小板9万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.3g/dL、ALT 26U/L、クレアチニン0.6mg/dL。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真（A）及び心電図（B）を別に示す。 この患者の息切れの原因として、最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
a 肺高血圧症
解説
この症例では、右心系負荷による息切れ を読むことが重要です。最も考えられるのは 肺高血圧症 です。
そう考える根拠
- 労作時呼吸困難が徐々に進行
- 頸静脈怒張
- II音亢進
- 下腿浮腫
- SpO₂ 低下
- 呼吸音に明らかな異常がない
さらに、胸部エックス線写真や心電図でも、右心負荷や肺動脈拡大を示唆する所見が考えやすく、肺高血圧症に合います。
各選択肢の検討
a 肺高血圧症
正しいです。肺動脈圧上昇に伴う右心負荷 によって、息切れ、頸静脈怒張、P2亢進、浮腫を来します。b 不安定狭心症
誤りです。胸痛の記載がなく、右心不全所見が前面に出ています。c 感染性心内膜炎
誤りです。発熱、炎症反応上昇、雑音の変化などが乏しく、経過も合いません。d 心タンポナーデ
誤りです。頸静脈怒張は説明できますが、通常は低血圧、頻脈、心音減弱などを伴います。慢性進行性の労作時息切れとも合いにくいです。e 大動脈弁狭窄症
誤りです。大動脈弁狭窄症なら収縮期駆出性雑音が中心になりやすく、P2亢進や右心不全所見を主にみる病態ではありません。
ひっかけポイント
息切れの問題では、つい左心不全や虚血性心疾患を考えがちです。
しかし、この症例では P2亢進、頸静脈怒張、浮腫 という 右心不全寄りの所見 がそろっています。
覚えるポイント
- 労作時呼吸困難
- II音亢進
- 頸静脈怒張
- 下腿浮腫
この組合せなら、まず 肺高血圧症 を考えます。