115D74｜第115回 医師国家試験 過去問
59歳の男性。黒色便と倦怠感を主訴に来院した。半年前から3回ほど黒色便が出現していた。1週前に黒色便がみられ倦怠感も出現したため受診した。意識は清明。体温36.1℃。脈拍80/分、整。血圧140/84mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で血液の付着を認めない。便潜血反応陽性。 血液所見：赤血球328万、Hb 10.1g/dL、Ht 31％、白血球6,400、血小板19万。 血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 26U/L、ALT 19U/L、LD 247U/L（基準120～245）、ALP 283U/L（基準115～359）、γ-GT 47U/L（基準8～50）、アミラーゼ89U/L（基準37～160）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖99mg/dL、総コレステロール196mg/dL、トリグリセリド130mg/dL、Na 141mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.9mg/dL。 上部消化管内視鏡検査と大腸内視鏡検査で異常を認めない。 次に行うべきなのはどれか。2つ選べ。
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正解: b・d
正解
b 腹部造影CT
d カプセル内視鏡
解説
上部消化管内視鏡検査と大腸内視鏡検査で出血源が見つからない場合は、小腸出血 を考えます。
このような、いわゆる OGIB、obscure gastrointestinal bleeding の評価で次に行うべきなのは、カプセル内視鏡 と 造影CT です。
なぜこの 2 つか
カプセル内視鏡
小腸粘膜を広く観察できるため、
- 小腸血管病変
- 小腸潰瘍
- 小腸腫瘍
などの検索に有用です。
腹部造影CT
病変の局在把握に加え、
- 腫瘍性病変
- 血管異常
- 小腸壁の異常
を評価しやすく、カプセル内視鏡を補完します。
各選択肢の検討
b 腹部造影CT
正しいです。小腸病変や血管性病変、腫瘍性病変の検索に有用です。d カプセル内視鏡
正しいです。上部、下部内視鏡で原因不明の消化管出血では、次の一手として重要です。a FDG-PET
誤りです。腫瘍検索では使うことがありますが、消化管出血の初期検索としては適切ではありません。c 注腸造影検査
誤りです。大腸はすでに内視鏡で評価されており、次に優先される検査ではありません。e 腹部血管造影検査
誤りです。活動性の大量出血 で出血点を直接狙う場合に考慮されます。
この症例のような慢性、間欠的出血では優先度が下がります。
国試での判断軸
- 上部内視鏡陰性
- 下部内視鏡陰性
- それでも便潜血陽性、貧血あり
この流れなら、まず 小腸出血 を疑います。
ひっかけポイント
「出血ならすぐ血管造影」と考えると誤りやすい問題です。
血管造影は 今まさに出血している大量出血 で力を発揮する検査であり、
この症例のような 慢性的、反復性の出血 では、まず カプセル内視鏡 と 造影CT が優先されます。
覚えるポイント
- OGIB では 小腸 を疑う。
- 次に行う検査は カプセル内視鏡 と 造影CT。
- 血管造影は 活動性大量出血 のときに考える。