115F52｜第115回 医師国家試験 過去問
日齢25の女児。嘔吐を主訴に母親に連れられて来院した。在胎38週、出生体重2,850g。完全母乳栄養で生後11日頃から哺乳後に1日2～3回の嘔吐を認めたため受診した。吐物は母乳様で、排便は毎日あったという。身長50cm、体重3,520g（14日前の体重3,100g）。体温36.6℃。心拍数120/分、整。血圧90/62 mmHg。呼吸数24/分。大泉門の陥凹はない。腹部は軽度膨満を認めるが、軟である。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、尿比重1.005。血液所見：赤血球450万、Hb 13.5 g/dL、Ht 43％、白血球7,400、血小板21万。血液生化学所見：AST 38 U/L、ALT 28 U/L、尿素窒素5.4 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。上部消化管造影像を別に示す。 治療として適切なのはどれか。
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正解: e
正解
e 右側臥位保持
解説
この症例は、哺乳後の母乳様嘔吐がある一方で、体重増加は良好で、脱水や電解質異常もないことから、重篤な通過障害よりも乳児胃食道逆流を考えるのが自然です。上部消化管造影でも胃内容の逆流が示唆されており、まず行う治療は体位療法です。
なぜ右側臥位保持か
乳児胃食道逆流では、授乳後の体位調整と少量頻回授乳が基本です。
この問題では、選択肢の中でそれに該当するのが右側臥位保持です。
この症例で重症疾患を考えにくい理由
- 吐物は母乳様で、胆汁性ではない
- 体重は増えている
- 大泉門の陥凹がなく、脱水がない
- 電解質異常がない
- 腹部は軽度膨満のみで、腹膜刺激所見がない
ひっかけポイント
嘔吐する乳児では肥厚性幽門狭窄症を考えたくなりますが、この症例では典型像と合いません。
肥厚性幽門狭窄症なら
- 生後2〜8週ごろ
- 噴水状の非胆汁性嘔吐
- 体重増加不良
- 脱水
- 低Cl性代謝性アルカローシス
この症例では、それらがそろっていません。
各選択肢の整理
a 緊急手術
誤りです。通過障害や腸回転異常、肥厚性幽門狭窄症などを示す状況ではありません。b 経管栄養
誤りです。経口摂取は可能で、全身状態も安定しています。c 静脈栄養
誤りです。重症例や経口摂取不能例ではありません。d 制吐薬投与
誤りです。乳児胃食道逆流の初期対応としては通常行いません。e 右側臥位保持
正しいです。体位療法は保存的治療の基本です。
覚えるポイント
乳児の嘔吐では、まず全身状態、体重増加、脱水、電解質異常を確認します。
元気で体重も増えている乳児の哺乳後嘔吐なら、まず胃食道逆流に対する保存的治療を考えるのが国試の基本です。