115F62｜第115回 医師国家試験 過去問
その後、努力呼吸と舌根沈下が出現したため気管挿管を行った。CT検査に向かう準備をしていたところ、急にSpO2が70％となった（6L/分酸素投与下）。意識レベルはJCS III-100。脈拍52/分、整。収縮期血圧50mmHg、拡張期血圧は測定不可。瞳孔径は右3mm、左3mm。対光反射は正常である。左前胸部に皮下気腫が出現した。聴診では左の呼吸音が消失し、打診で左前胸部に鼓音がみられる。再度行った迅速簡易超音波検査〈FAST〉では心嚢腔、胸腔および腹腔内液体貯留はみられない。 直ちに行うべき処置はどれか。
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正解: a
正解
a 胸腔穿刺
解説
この時点で最も考えるべき病態は、左緊張性気胸です。
したがって、直ちに行うべき処置は胸腔穿刺による緊急脱気です。
判断の根拠
- 急激なSpO2低下
- 急激な血圧低下
- 左呼吸音消失
- 左前胸部の鼓音
- 皮下気腫の出現
- 気管挿管後であり、陽圧換気が緊張性気胸を悪化させうる
これらは典型的な緊張性気胸の所見です。
緊張性気胸は診断したら画像を待たずに治療する救急病態です。
なぜ胸腔穿刺か
胸腔内圧が上昇すると、患側肺が虚脱するだけでなく、静脈還流も低下して閉塞性ショックになります。
まず必要なのは緊急脱気であり、この問題ではそれに相当する処置が胸腔穿刺です。
実臨床では、その後に胸腔ドレナージを行います。
各選択肢の整理
a 胸腔穿刺
正しいです。最優先で行う処置です。b 胸骨圧迫
誤りです。脈拍は触知されており、まず原因病態である緊張性気胸を解除すべきです。c 高圧酸素療法〈高気圧酸素治療〉
誤りです。空気塞栓や一酸化炭素中毒などで考える治療であり、この状況には適しません。d 心嚢穿刺
誤りです。FASTで心嚢液貯留を認めず、心タンポナーデを示す状況ではありません。e 鎮痛薬投与
誤りです。疼痛管理は必要でも、今は生命を脅かす呼吸循環障害への対応が最優先です。
ひっかけポイント
外傷後の急変では心タンポナーデも重要ですが、この症例では片側呼吸音消失、鼓音、皮下気腫が決め手です。
ここから緊張性気胸を即座に想起できるかがポイントになります。
覚えるポイント
- 緊張性気胸では、急な低酸素血症、血圧低下、片側呼吸音消失
- 鼓音と皮下気腫は重要なヒント
- 画像を待たずに脱気
国試では、緊張性気胸は診断したらまず治療という原則を押さえておくことが重要です。