116A27｜第116回 医師国家試験 過去問
81歳の男性。呼吸困難のため救急車で搬入された。自宅近くの診療所でCOPDと診断され、気管支拡張薬による治療を受けていた。本日午前2時頃から呼吸困難が出現し、鼻カニューラで0.5L/分の酸素を投与されながら午前8時に救急搬送された。意識は清明。体温38.3℃。心拍数72/分、整。血圧128/64mmHg。呼吸数16/分。聴診で両側呼吸音の減弱を認める。血液所見：白血球9,800（好中球91％、好酸球0％、単球5％、リンパ球4％）。CRP 4.0mg/dL。動脈血ガス分析（鼻カニューラ0.5L/分 酸素投与下）：pH 7.33、PaCO2 58Torr、PaO2 62Torr、HCO3- 30mEq/L。肺野条件の胸部CT（A）と喀痰Gram染色標本（B）とを別に示す。 まず行うべきなのはどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 非侵襲的陽圧換気を開始する。
解説
この症例は COPD の急性増悪で、血液ガスでは
- pH 7.33
- PaCO2 58 Torr
- PaO2 62 Torr
を認めています。
つまり、高二酸化炭素血症を伴う呼吸性アシドーシス であり、換気不全が問題です。
このような場面で、まず行うべきなのは 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉 です。
なぜ NPPV か
NPPV は、
- 肺胞換気を改善する。
- CO2 排出を促進する。
- 呼吸仕事量を軽減する。
- 気管挿管を回避できる可能性がある。
という利点があり、COPD 急性増悪における高 CO2 血症性呼吸不全 の初期対応として重要です。
各選択肢の検討
a 原因菌のワクチンを接種する。
適切ではありません。
ワクチン接種は予防策であり、急性期対応ではありません。
b 非侵襲的陽圧換気を開始する。
適切です。
この問題で最優先の治療です。
c 鼻カニューラの酸素流量を増やす。
適切ではありません。
酸素投与は必要ですが、漫然と流量を増やすだけでは 換気不全の改善になりません。
COPD では過剰酸素により CO2 貯留が悪化することもあります。
d 呼吸リハビリテーションを開始する。
適切ではありません。
呼吸リハビリは回復期に重要ですが、まずは急性期の換気管理が先です。
e アミノグリコシド系抗菌薬を投与する。
適切ではありません。
感染増悪が疑われ抗菌薬が必要な可能性はありますが、「まず」行うべきなのは 換気補助 です。
しかもアミノグリコシド単独は第一選択とは言いにくいです。
ひっかけポイント
この問題は、感染所見があるので抗菌薬を選びたくなりますが、血液ガスをみると本質は 換気不全 です。
国試では、何が今いちばん危険か を優先順位で判断することが大切です。
覚えるポイント
- COPD 急性増悪で pH 低下＋PaCO2 上昇 なら NPPV を考える。
- 酸素だけでは CO2 貯留 は改善しない。
- まずは 換気補助 が必要。