116A62｜第116回 医師国家試験 過去問
58歳の女性。下腿の浮腫を主訴に来院した。毎年職場健診を受診していたが、異常は指摘されなかった。半年前の健診ではじめて蛋白尿を指摘されたが、症状がないのでそのままにしていた。1か月前から両下腿の浮腫が出現し、次第に増悪したので受診した。身長160cm、体重60kg。脈拍64/分、整。血圧132/90mmHg。胸腹部に異常を認めない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。皮膚に異常を認めない。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球0～2/HPF、白血球0～2/HPF、硝子円柱を少数認める。随時尿の尿蛋白280mg/dL、クレアチニン70mg/dL。血液所見：赤血球460万、Hb 13.1g/dL、Ht 42％。血液生化学所見：総蛋白5.3g/dL、アルブミン2.6g/dL、IgG 1,100mg/dL（基準960～1,960）、IgA 386mg/dL（基準110～410）、IgM188mg/dL（基準65～350）、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、eGFR 33.5mL/分/1.73m2、尿酸7.0mg/dL、血糖102mg/dL、HbA1c 5.9％（基準4.6～6.2）、LDLコレステロール213mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL、抗核抗体20倍（基準20以下）。腎生検のPAM染色標本（A）と蛍光抗体IgG染色標本（B）とを別に示す。Congo-Red染色は陰性である。 尿蛋白の原因として最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正解
a 膜性腎症
解説
この症例は、浮腫、低アルブミン血症、高 LDL コレステロール血症、蛋白尿 から、まず ネフローゼ症候群 と考えます。
随時尿の尿蛋白 280 mg/dL、Cr 70 mg/dL なので、尿蛋白/Cr 比はおよそ 4.0 g/gCr で、ネフローゼレベルの蛋白尿です。
そのうえで腎生検所見が決め手になります。
この症例で膜性腎症を考える根拠
- PAM 染色でスパイク形成
- 蛍光抗体で IgG 沈着
- ネフローゼ症候群の臨床像
- Congo-Red 染色陰性
これらは 膜性腎症 に典型的です。
膜性腎症では、糸球体基底膜上皮下に免疫複合体が沈着し、基底膜の外側に spike が形成されます。
各選択肢の検討
a 膜性腎症
正しいです。
スパイク形成＋IgG 沈着 が決め手です。
b 強皮症腎
誤りです。
強皮症腎クリーゼなら、著明な高血圧、急激な腎機能悪化、溶血性変化などが前景になりやすく、この症例のネフローゼ主体の経過とは合いません。
c 糖尿病性腎症
誤りです。
HbA1c は正常域に近く、糖尿病の背景も乏しいです。
また、病理も典型的な糖尿病性腎症ではありません。
d アミロイド腎症
誤りです。
アミロイド沈着なら Congo-Red 染色陽性 が期待されますが、本症例では陰性です。
e 微小変化型ネフローゼ症候群
誤りです。
微小変化型では光顕で目立った異常に乏しく、スパイク形成 や IgG 顆粒状沈着 は典型ではありません。
ひっかけポイント
ネフローゼ症候群の鑑別では、まず
- 病理でスパイクがあるか
- 免疫染色で何が沈着しているか
- Congo-Red が陽性か陰性か
を順に拾うと整理しやすいです。
覚えるポイント
- ネフローゼ症候群
- PAM 染色のスパイク形成
- IgG 沈着
- Congo-Red 陰性
この組み合わせなら 膜性腎症 を考えます。