116A61｜第116回 医師国家試験 過去問
A 64-year-old man was brought to the emergency department because of left hemiplegia with impaired consciousness. On physical examination, consciousness level was GCS E4V4M6, blood pressure 164/82mmHg, pulse rate 96/min and irregular. Neurological examination was unremarkable except for left hemiplegia. No carotid bruit was heard on either side. Brain MRI is shown in the figure. Which of the following is the most likely ECG diagnosis?
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正解: a
正解
a Atrial fibrillation
解説
この症例は、急性虚血性脳卒中を考える場面です。
そのうえで身体所見の中で最も重要なのが、脈拍が irregular であることです。
急性脳梗塞の原因として、心原性脳塞栓症は必ず考えるべきで、
その代表的な不整脈が atrial fibrillation です。
特に 突然発症の片麻痺 と 不整脈 の組み合わせは典型です。
なぜ atrial fibrillation か
心房細動では、心房内、とくに左心耳に血栓ができやすくなります。
その血栓が脳動脈へ飛ぶと、心原性脳塞栓症を起こします。
この症例では、
- acute ischemic stroke を示唆する神経症状
- pulse rate 96/min and irregular
- 明らかな頸動脈雑音がない
という所見から、最も考えやすい ECG 診断は atrial fibrillation です。
各選択肢の検討
a Atrial fibrillation
正しいです。
不整脈＋脳梗塞 で最も重要な原因です。
b Supraventricular tachycardia
誤りです。
上室頻拍は通常、規則正しい頻拍 であり、この症例の irregular pulse と合いません。
c Third-degree atrioventricular block
誤りです。
完全房室ブロックでは一般に徐脈が問題になります。
この症例の脈拍 96/分、不整とは合いません。
d Ventricular fibrillation
誤りです。
心室細動なら循環動態は維持できず、来院時にこのような意識状態ではいられません。
e Ventricular tachycardia
誤りです。
通常は規則的で速い頻拍として現れ、この症例の所見とは異なります。
ひっかけポイント
この問題では、画像より先に irregular pulse に気づけるかが大切です。
国試では、不整脈を伴う脳梗塞 = まず atrial fibrillation と考えると解きやすくなります。
覚えるポイント
- Irregular pulse + acute cerebral infarction
- まず atrial fibrillation
- 心原性脳塞栓症の代表です
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