116B32｜第116回 医師国家試験 過去問
脳・精神・感覚器・皮膚脳神経内科脳血管障害
78歳の女性。左側が見えにくいことを主訴に来院した。本日、朝食時に左側にある味噌汁に気づかず、手をぶつけてこぼした。その後、部屋の戸口に左肩をぶつけた。高血圧症と心房細動で内服加療中である。意識は清明。体温36.5℃。脈拍80/分、不整。血圧154/94mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。対座法で左視野障害を認める。四肢の明らかな麻痺は認めない。血液所見：赤血球452万、Hb 13.1g/dL、Ht 41％、白血球8,000、血小板20万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖102mg/dL、 Na 139mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 99mEq/L。 障害部位はどこか。
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正解: d
正解
d 右後頭葉
解説
この症例では、左視野障害 があり、四肢の明らかな麻痺はありません。
この所見から考えるべきなのは、左同名半盲 を起こす 右後頭葉病変 です。
どう考えるか
視覚路では、左右の視野情報は最終的に反対側の後頭葉視覚野で処理されます。
そのため、右後頭葉 が障害されると 左視野障害 が起こります。
なぜ視神経や視交叉ではないのか
- 視神経病変
片眼性の視力障害や視野障害になります。 - 視交叉病変
典型的には 両耳側半盲 になります。 - 右後頭葉病変
左同名半盲 をきたします。
この症例で右後頭葉が自然な理由
- 視野障害が主体である
- 四肢麻痺が目立たない
- 心房細動 があり、塞栓性脳梗塞のリスクが高い
- 右後頭葉梗塞なら、臨床像として矛盾しません
各選択肢の検討
- a 視交叉
両耳側半盲が典型で、本症例とは合いません。 - b 右視神経
右眼の視覚障害が主体になります。 - c 左視神経
左眼の視覚障害が主体になります。 - d 右後頭葉
正しいです。左同名半盲を説明できます。 - e 左後頭葉
障害されるなら右視野障害になります。
ひっかけポイント
「左が見えにくい」だけで左側病変と考えると誤ります。
視覚路では、視野の異常は反対側後頭葉 で考えるのがポイントです。
覚えるポイント
- 左同名半盲 → 右後頭葉
- 心房細動 があれば脳梗塞を強く考える