113F80｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、80～82の問いに答えよ。 67歳の男性。突然の嚥下困難のため救急車で搬入された。 現病歴：本日、昼食中に突然、後頭部痛、めまい及び悪心を感じて嘔吐した。しばらく横になり様子をみていたが、帰宅した妻から声を掛けられ返答したところ、声がかすれて話しにくいことに気が付いた。水を飲もうとしたがむせて飲めなかった。心配した妻が救急車を要請した。 既往歴：40歳から高血圧症。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は10本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。身長165cm、体重60kg。体温36.6℃。心拍数72/分整。血圧160/90mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97％（マスク4L/分酸素投与下）。甲状腺腫と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察では、眼球運動に制限はなく複視はないが、構音障害と嚥下障害を認める。左上下肢の温痛覚が低下している。腱反射に異常を認めず、Babinski徴候は陰性である。 検査所見：血液所見：赤血球452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40％、白血球5,300、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.1g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST 15U/L、ALT 18U/L、LD 280U/L （基準176～353）、ALP 213U/L（基準115～359）、γ-GTP 18U/L（基準8～50）、CK 50U/L（基準30～140）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸4.2mg/dL、血糖82mg/dL、トリグリセリド185mg/dL、HDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール200mg/dL、Na 145mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.2mg/dL。頭部MRI拡散強調像を別に示す。 この患者でみられる可能性が高いのはどれか。
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正解: c
正答
c 右Horner症候群
この問題のポイント
右延髄外側の梗塞では、右顔面・左体幹四肢の温痛覚障害と、右Horner症候群、嚥下・構音障害を生じ得る。左右を神経路の走行から考える。
解説
MRI拡散強調像では画像左側、すなわち患者の右延髄外側に高信号域がある。突然のめまい・嘔吐、嗄声・嚥下障害に対側である左上下肢の温痛覚低下が加わり、右の延髄外側症候群〈Wallenberg症候群〉と判断する。
延髄外側の下行性交感神経路が障害されると、同側の縮瞳と眼瞼下垂を主体とするHorner症候群を生じる。疑核・その線維の障害は球症状を、脊髄視床路の障害はすでに脊髄で交叉した反対側体幹四肢の温痛覚低下を説明する。錐体路や内側毛帯が比較的保たれ、強い片麻痺や振動覚障害を欠くことも特徴である。
選択肢の確認
a 左小脳性運動失調
誤り。下小脳脚などの障害で小脳性運動失調を生じるなら通常は病変と同じ右側である。
b 左顔面温痛覚低下
誤り。三叉神経脊髄路・核の障害による顔面温痛覚低下は通常、病変と同じ右側に出る。体幹四肢と左右が異なる。
c 右Horner症候群
正しい。右側の下行性交感神経路が障害され、右の縮瞳・眼瞼下垂などを生じ得る。
d 右上下肢運動麻痺
誤り。典型的な延髄外側病変は錐体路を比較的保つ。本例もBabinski徴候陰性で、右上下肢麻痺を予測する根拠がない。
e 右上下肢振動覚低下
誤り。振動覚を伝える内側毛帯は内側を走り、典型的な外側病変では比較的保たれる。右側上下肢の振動覚低下という局在にも合わない。
覚えるポイント
延髄外側症候群は、病側の顔面・交感神経・小脳症状と、反対側の体幹四肢温痛覚障害を対応させる。
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