116C37｜第116回 医師国家試験 過去問
75歳の女性。血便を主訴に来院した。半年前から時折暗赤色の血便があったが、自然軽快するため様子をみていた。3日前から再び血便が出現したため受診した。受診日の朝には普通便に戻っていた。既往歴に特記すべきことはなく、現在内服薬はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍84/分、整。血圧116/84mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に軽度貧血を認める。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。直腸指診で異常を認めない。血液所見：赤血球345万、Hb 8.6g/dL、Ht 26％、白血球7,400、血小板26万、血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 26U/L、ALT 27U/L、LD 265U/L（基準値120～245）、アミラーゼ65U/L（基準37～160）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Fe 23μg/dL、フェリチン10ng/mL（基準20～120）、TIBC 412μg/dL（基準290～390）、血糖101mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.6mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 0.1mg/dL。便潜血検査陽性。腹部造影CT、上部および下部消化管内視鏡検査を施行したが病変は認めなかった。 次に行う検査として適切なのはどれか。
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正解: d
正解
d 小腸カプセル内視鏡
解説
この症例は、血便と鉄欠乏性貧血がありながら、上部消化管内視鏡、下部消化管内視鏡、腹部造影CTで出血源が見つかっていない状況です。
この場合、次に考えるべきは小腸出血です。
小腸病変の検索として第一に考えるのが、小腸カプセル内視鏡です。
小腸全体を比較的低侵襲に観察でき、血管性病変、小潰瘍、小腫瘍などの診断に有用です。
各選択肢の検討
a 小腸造影
誤りです。形態評価はできますが、出血源検索としてはカプセル内視鏡ほど有用ではありません。b 腹部MRI
誤りです。消化管出血源検索の次の一手としては一般的ではありません。c 腹部血管造影
誤りです。活動性出血が持続し、出血速度が十分ある場合に有用です。今回のように出血がいったん止まっている場面では第一選択ではありません。d 小腸カプセル内視鏡
正しいです。原因不明消化管出血で、小腸病変を検索するのに適しています。e Meckel憩室シンチグラフィ
誤りです。Meckel憩室は重要な鑑別ですが、若年者での意義が大きく、この75歳女性でまず優先する検査ではありません。
覚えるポイント
- 上部・下部内視鏡で原因不明の消化管出血では、次に小腸を考える。
- 小腸検索の基本は小腸カプセル内視鏡。
- 活動性出血が強ければ血管造影も選択肢になります。