116C55｜第116回 医師国家試験 過去問
57歳の男性。腎機能低下を主訴に来院した。35歳でIgA腎症と診断され、自宅近くの診療所を定期受診していた。腎機能が次第に悪化し、腎代替療法の準備が必要と判断されて受診した。IgA腎症の診断時に高血圧症を指摘されて降圧薬を、50歳からは2型糖尿病を指摘されて経口血糖降下薬を服用中である。身長170cm、体重80kg。脈拍72/分、整。血圧136/80mmHg。胸腹部に異常はない。両下腿に軽度の浮腫を認める。尿所見：蛋白2＋、潜血2＋。血液所見：赤血球325万、Hb9.7g/dL、Ht29%、白血球5,700、血小板20万。血液生化学所見：尿素窒素60mg/dL、クレアチニン3.3mg/dL、eGFR16.5mL/分/1.73m2、HbA1c6.4%（基準4.6〜6.2）、Na142mEq/L、K5.0mEq/L、Cl102mEq/L。血液型はA型、RhD（＋）。腎代替療法の説明の際に、患者は妻からの腎移植を希望していることがわかった。妻は55歳で生来健康であり、血液型はO型、RhD（＋）である。妻は患者への腎臓提供に同意している。 この患者の腎移植に関する説明で適切なのはどれか。
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正解: e
正解
e 術前検査で患者に癌が見つかれば移植を受けられない。
解説
腎移植の適応は、腎不全の程度だけでなく、全身状態や免疫抑制療法に耐えられるかで判断します。
この問題では、何が絶対ではないか、何が実際の制限になるかを整理することが大切です。
各選択肢の検討
a 患者に糖尿病があるので移植を受けられない。
誤りです。糖尿病は絶対的禁忌ではありません。
実際、糖尿病患者でも腎移植は行われます。重要なのは、糖尿病の有無そのものではなく、全身管理が可能かどうかです。b 血液型が違うので妻からの移植は受けられない。
誤りです。現在ではABO血液型不適合腎移植も行われています。
さらに、生体腎移植では適切な前処置により実施可能な場面があります。c 移植を受けるために患者は退職する必要がある。
誤りです。移植のために退職が必要ということはありません。
もちろん入院や術後通院は必要ですが、職業の有無そのものが条件ではありません。d 透析を開始した後でなければ移植を受けられない。
誤りです。透析導入前に行う**先行的腎移植（preemptive transplantation）**が可能です。
むしろ透析前移植は予後の面で利点があります。e 術前検査で患者に癌が見つかれば移植を受けられない。
正しいです。活動性悪性腫瘍がある状態で移植を行うと、免疫抑制により腫瘍が増悪するおそれがあります。
そのため、がんが見つかった時点では原則として移植は延期となり、治療や寛解確認が優先されます。
ひっかけポイント
- 「糖尿病がある」「血液型が違う」「透析前」という点は、いずれも今の移植医療では直ちに不可ではないことがポイントです。
- 一方で、活動性悪性腫瘍は移植時期を大きく左右します。
覚えるポイント
- 糖尿病は絶対禁忌ではない。
- 腎移植は透析前でも可能。
- ABO不適合移植も行われる。
- 活動性悪性腫瘍があれば、原則として移植はその時点では行わない。
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