116C63｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。 62歳の女性。腰痛、発熱および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。 【現病歴】 3日前から間欠的な右腰痛があった。今朝から悪寒を自覚。夕刻になり発熱と嘔吐が繰り返し出現し動けなくなったため救急要請。 【既往歴】 30年前に子宮筋腫摘出術。 【生活歴】 夫と二人暮らし。喫煙歴なし、飲酒は機会飲酒。 【家族歴】 両親が高血圧症。 【現 症】 意識レベル JCS I-1。体温38.9℃、脈拍110/分、血圧88/54mmHg、呼吸数26/分、SpO2 99％(room air)。右腰部叩打痛あり。腹部CTで右腎周囲の陰影を認める（画像省略）。 【検査所見】 尿所見：黄褐色でやや混濁、蛋白＋、潜血3＋、白血球＋、亜硝酸＋。 血液所見：白血球12,600（好中球77％）、血小板13万。 生化学：Na132mEq/L、K3.8mEq/L、Cl104mEq/L、BUN24mg/dL、Cr1.3mg/dL。CRP2.2mg/dL。 ABG (room air)：pH7.43, PaCO2 25Torr, PaO2 88Torr, HCO3-16.5mEq/L（代謝性アシドーシス＋呼吸性アルカローシス）。 最初に行うべき対応はどれか。
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正解: d
正解
d 生理食塩液輸液
病態の把握
この症例は、
- 発熱
- 頻脈
- 血圧低下
- 右腰部叩打痛
- 尿所見で白血球陽性、亜硝酸陽性
から、急性腎盂腎炎に伴う敗血症をまず考えます。
さらに血圧は88/54 mmHgであり、循環不全が疑われます。
したがって、最初に優先すべきなのは循環動態の安定化です。
最初の一手
敗血症性ショックが疑われるときは、まず輸液蘇生を行います。
この場面では、生理食塩液輸液が最優先です。
各選択肢の検討
a アドレナリン静注
誤りです。アナフィラキシーや心肺停止などで重要ですが、この症例の初期対応としてはまず輸液です。b NSAID内服
誤りです。腎機能悪化や循環不全のある場面で不適切です。c 経鼻胃管留置
誤りです。嘔吐はありますが、最初に行うべき処置ではありません。d 生理食塩液輸液
正しいです。ショックの初期対応として最優先です。e 尿管ステント留置
誤りではありませんが、最初ではありません。
尿路閉塞が疑われれば重要な治療になりますが、まずは循環を立て直すことが先です。
ひっかけポイント
- 尿路感染でCT異常があると、すぐに尿路ドレナージへ意識が向きやすいですが、ショックがある場面ではABCと循環管理が先です。
- 国試では、「原因治療」と「初期救命処置」の優先順位を分けて考えることが重要です。
国試での判断軸
- 感染徴候＋低血圧なら、まず敗血症を考える。
- 初期対応は、輸液、培養採取、抗菌薬が基本です。
- 閉塞性腎盂腎炎なら、その後に尿管ステントや腎瘻などのドレナージを検討します。
覚えるポイント
- 敗血症性ショックを疑ったら、まず輸液蘇生。
- 原因治療が必要でも、最初の一手は循環管理です。