116C62｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。82歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。現病歴：1か月前から倦怠感を訴えていた。前日の朝から食欲不振が出現し、午後になって2回嘔吐した。当日朝から落ち着きがなくなり、いつもと違う様子であった。その後、歩行困難と尿失禁を認め次第に呼びかけへの反応が悪くなったため家族が救急車を要請した。既往歴：51歳時、子宮筋腫で子宮全摘術。58歳から高血圧症、慢性心房細動、脂質異常症のため自宅近くの医療機関に通院中でありカルシウム拮抗薬、β遮断薬、スタチン、ワルファリンを内服中である。2か月前から三叉神経痛に対しカルバマゼピンが開始となった。生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫（83歳）、長男夫婦と同居。海外渡航歴はない。家族歴：母が76歳時に脳梗塞を発症。現症：意識レベルはJCSⅢ-100。身長152cm、体重58kg。体温36.2℃。脈拍92/分、不整。血圧162/98mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99%（room air）。眼位は正位である。瞳孔径は両側3.0mmで、左右差を認めない。対光反射は両側とも迅速。胸腹部に異常を認めない。検査所見：尿所見：蛋白2＋、糖＋、潜血（−）。血液所見：赤血球509万、Hb15.9g/dL、Ht41%、白血球8,700、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白8.5g/dL、アルブミン5.2g/dL、AST36U/L、ALT20U/L、γ-GT28U/L（基準8〜50）、尿素窒素14.6mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸3.6mg/dL、Na108mEq/L、K3.5mEq/L、Cl73mEq/L、Ca10.0mg/dL、P3.8mg/dL、随時血糖198mg/dL、TSH2.28μU/mL（基準0.2〜4.0）、ACTH12.6pg/mL（基準60以下）、FT4 1.5ng/mL（基準0.8〜2.2）、コルチゾール12.5μg/dL（基準5.2〜12.6）。CRP0.1mg/dL。尿浸透圧702mOsm/L（基準50〜1,300）、尿Na163mEq/L、尿K68mEq/L、尿Cl190mEq/L。 この患者に投与すべきなのはどれか。
解答・解説を見る
正解: b
正解
b 高張（3％）食塩液
判断のポイント
この症例は、Na 108 mEq/Lの重症低ナトリウム血症です。
しかも、意識障害、歩行障害、尿失禁などの神経症状を伴っています。
このような症候性重症低Na血症では、まず脳浮腫による危険を下げることが優先です。
そのため、急性期には**高張食塩液〈3％食塩液〉**を慎重に投与します。
なぜ高張食塩液か
低Na血症で脳細胞内に水が入り、脳浮腫が起こると、
- 意識障害
- けいれん
- 呼吸障害
などが出現します。
高張食塩液は、血清Naを適度に上昇させて脳浮腫を改善するため、最初に必要な治療です。
各選択肢の検討
a 維持輸液（組成：Na＋35mEq/L、K＋20mEq/L、Cl−35mEq/L、グルコース5.0%）
誤りです。Na濃度が低く、水分負荷となるため、低Na血症を改善できません。b 高張（3％）食塩液
正しいです。症候性重症低Na血症の第一選択です。c 脂肪乳剤
誤りです。栄養投与であり、この病態の急性期治療ではありません。d 10％ブドウ糖液
誤りです。自由水負荷となり、低Na血症をさらに悪化させます。e 乳酸リンゲル液
誤りです。細胞外液補充には使えますが、この高度低Na血症を迅速に是正する治療としては不十分です。
ひっかけポイント
- 低Na血症では、単に点滴を入れればよいわけではありません。
- 神経症状があるかどうかで初期対応が変わります。
- 症候性で重症なら、まず3％食塩液です。
国試での判断軸
- Na 120未満で意識障害やけいれんがあれば、重症と判断しやすいです。
- 治療では過補正による浸透圧性脱髄症候群に注意し、補正速度は慎重に管理します。
- ただし、設問の「まず投与すべき」で問われているのは、急性期の第一歩としての高張食塩液です。
覚えるポイント
- 症候性重症低Na血症 → 3％食塩液。
- 維持輸液やブドウ糖液は、この場面では不適切です。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。