116C64｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。62歳の女性。腰痛、発熱および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。現病歴：3日前から間欠的な右腰痛を自覚していた。今朝起床時から悪寒も自覚するようになった。夕刻になり発熱と繰り返す嘔吐も出現し、動けなくなったため救急車を要請した。既往歴：30年前に子宮筋腫摘出術。生活歴：夫と二人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：両親が高血圧症であった。現症：意識レベルはJCS I-1。身長158cm、体重55kg。体温38.9℃。脈拍110/分、整。血圧88/54mmHg。呼吸数26/分。SpO2 99%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。右腰部に叩打痛を認める。腸雑音はやや減弱している。四肢に浮腫を認めない。皮膚には皮疹を認めない。検査所見：尿所見：黄褐色でやや混濁、比重1.020、pH5.5、蛋白＋、糖（−）、潜血3＋、白血球＋、ケトン（−）、亜硝酸＋。血液所見：赤血球407万、Hb13.2g/dL、Ht38%、白血球12,600（好中球77%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球15%）、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST42U/L、ALT40U/L、LD228U/L（基準120〜245）、ALP105U/L（基準38〜113）、γ-GT45U/L（基準8〜50）、CK131U/L（基準30〜140）、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL、血糖120mg/dL、Na132mEq/L、K3.8mEq/L、Cl104mEq/L、Ca8.5mg/dL。CRP2.2mg/dL。乳酸2.5mg/dL（基準5〜20）。動脈血ガス分析（room air）：pH7.43、PaCO2 25Torr、PaO2 88Torr、HCO3− 16.5mEq/L。腹部単純CTを別に示す。入院時に採取された血液培養は、好気性ボトルと嫌気性ボトルがいずれも陽性になった。血液培養ボトルの内容液のグラム染色所見を別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: c
正解
c Escherichia coli
病態の流れ
前問から、病態は尿路感染症、急性腎盂腎炎からの敗血症と考えます。
このとき最も頻度が高い起炎菌は**Escherichia coli〈大腸菌〉**です。
さらに、血液培養ではグラム陰性桿菌が検出されています。
この情報とも最もよく合うのが大腸菌です。
各選択肢の検討
a Candida albicans
誤りです。真菌であり、グラム陰性桿菌ではありません。b Enterococcus faecalis
誤りです。グラム陽性球菌です。c Escherichia coli
正しいです。尿路感染症の起炎菌として最も典型的で、グラム陰性桿菌です。d Neisseria gonorrhoeae
誤りです。グラム陰性ですが球菌であり、尿路敗血症の文脈でも典型ではありません。e Pseudomonas aeruginosa
誤りではありませんが、一般的な市中発症の尿路感染では大腸菌のほうが圧倒的に多いです。
緑膿菌は院内感染、尿路カテーテル留置、基礎疾患、抗菌薬曝露などで目立ちます。
ひっかけポイント
- 「グラム陰性桿菌」だけ見ると緑膿菌も候補に見えます。
- しかし、設問は最も可能性が高いものを問っています。
- 尿路感染症の基本は、まず大腸菌です。
覚えるポイント
- 急性腎盂腎炎の起炎菌で最多なのは大腸菌。
- 血培でグラム陰性桿菌なら、臨床文脈と合わせて大腸菌を第一に考えます。
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