116C68｜第116回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、以下の問いに答えよ。73歳の男性。ふらつきを主訴に来院した。現病歴：3日前に重い荷物を持ち上げた時に腰痛が出現し、自宅近くの診療所でNSAIDの処方を受けた。早期の症状改善を期待して毎食後に服用していたが、昨日から心窩部痛を自覚し十分に食事や水分がとれなかったという。本日朝からふらつきが出現したため家族に連れられて受診した。既往歴：高血圧症、糖尿病、脂質異常症および不眠症に対し、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、スルホニル尿素薬、スタチンおよびベンゾジアゼピン系睡眠薬を内服している。生活歴：妻と2人暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：両親が高血圧症であった。現症：意識レベルはJCS I-1。脈拍48/分、不整。血圧86/50mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮膚は乾燥している。検査所見：血液所見：赤血球405万、Hb13.4g/dL、Ht36%、白血球6,600、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、AST25U/L、ALT20U/L、LD225U/L（基準120〜245）、ALP100U/L（基準38〜113）、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、尿酸8.1mg/dL、血糖120mg/dL、Na138mEq/L、K7.6mEq/L、Cl108mEq/L。CRP0.1mg/dL。 病態に関連する可能性のある薬剤はどれか。2つ選べ。
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正解: a・e
正解
a NSAID
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
病態の整理
この症例では、
- 食事、水分摂取低下
- 腎機能悪化
- K 7.6 mEq/Lの高度高カリウム血症
を認めています。
ここで重要なのは、脱水を背景に薬剤が急性腎障害と高K血症を悪化させたという視点です。
関連する薬剤
a NSAID
NSAIDはプロスタグランジン産生を抑制し、腎血流を低下させます。
とくに脱水時には腎前性腎障害を悪化させやすく、結果としてK排泄低下につながります。
e ACE阻害薬
ACE阻害薬はレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系を抑制し、アルドステロン低下を介してK排泄を減らします。
そのため、高カリウム血症の代表的原因薬です。
各選択肢の検討
a NSAID
正しいです。脱水下で腎血流を悪化させ、急性腎障害と高K血症に関与します。b スタチン
誤りです。横紋筋融解症を介して二次的に腎障害を起こすことはありますが、この症例の経過とは合いません。c スルホニル尿素薬
誤りです。低血糖の原因薬としては重要ですが、高K血症の主因ではありません。d ベンゾジアゼピン系睡眠薬
誤りです。鎮静や転倒リスクには関わりますが、この病態の中心ではありません。e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正しいです。K排泄低下により高K血症のリスクを高めます。
ひっかけポイント
- この問題は単に「高K血症を起こす薬」を問うだけではなく、脱水、NSAID、ACE阻害薬の組合せを見抜く問題です。
- いわゆるtriple whammyの発想が背景にあり、脱水や腎血流低下が加わると急性腎障害が起こりやすくなります。
国試での判断軸
- 高K血症を見たら、まず
- ACE阻害薬、ARB
- カリウム保持性利尿薬
- NSAID
を確認します。
- さらに、食欲低下や脱水があれば腎機能悪化も加味します。
覚えるポイント
- NSAIDは腎血流を下げる。
- ACE阻害薬はK排泄を下げる。
- この2つは、高齢者や脱水時に急性腎障害と高K血症を起こしやすい組合せです。
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